Mais de uma em cada cinco decisões de arbitragem são decididas à revelia, e os patrocinadores do plano raramente percebem o porquê
Os empregadores autofinanciados estão a perder uma parcela crescente de casos de arbitragem da Lei No Surprises, nos quais a parte do plano nunca apresentou o seu caso. Mais de uma em cada cinco decisões de arbitragem federal no primeiro semestre de 2025 foram resolvidas por inadimplência, de acordo com um livro branco do Comitê da Indústria da ERISA divulgado em 17 de setembro de 2026, e os provedores ganharam mais terreno nesses casos.
Em um plano autofinanciado, um administrador terceirizado ou uma operadora somente de serviços administrativos geralmente cuida da disputa e escolhe a oferta apresentada para o plano. O prêmio ainda é pago com os ativos do plano. A Pesquisa de Benefícios de Saúde dos Empregadores de 2025 da KFF, citada no documento, descobriu que 67% dos trabalhadores com cobertura do empregador estão em planos autofinanciados, aumentando para 80% em empresas com 200 ou mais trabalhadores.
Como as decisões padrão influenciam o scorecard do No Surprises Act
Quando um plano e um provedor fora da rede não chegam a um acordo sobre o pagamento durante um período de negociação aberta de 30 dias úteis, qualquer um deles pode entrar com um processo no governo federal processo independente de resolução de disputas (IDR)onde um árbitro certificado escolhe uma das duas ofertas finais. Se uma das partes não apresentar as provas necessárias para contestar o caso, a outra ganha por omissão. Citando uma análise do Health Affairs Forefront de março de 2026, o jornal disse que os incumprimentos representaram 22 por cento das determinações no primeiro semestre de 2025, uma percentagem que quase não se alterou em vários anos.
Os provedores obtiveram 59 por cento das decisões de inadimplência no segundo semestre de 2023 e 75 por cento no primeiro semestre de 2024, com base nos dados dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) do relatório. Em casos totalmente contestados, a sua taxa de vitórias manteve-se perto de 86 por cento durante o mesmo período. Os autores interpretam isso como um sinal de que parte do aumento nas vitórias dos provedores tem mais a ver com o número de casos que ficam incontestados do que com a forma como os árbitros julgam o mérito. No geral, os fornecedores e instalações venceram 88% das disputas no primeiro semestre de 2025 e 85% no segundo semestre.
Quem responde pelo plano?
Os dados federais não identificam qual lado entrou em default. Um patrocinador entrevistado para o jornal suspeitava que sua própria operadora estava inadimplente com mais frequência do que os fornecedores que entravam com ações contra ela. A sua teoria era que um grupo fornecedor regista uma disputa pronto a combatê-la, enquanto uma transportadora que trata de disputas para toda a sua carteira de negócios pode não conseguir entregar os documentos a tempo.
Outro patrocinador trouxe o gerenciamento de IDR internamente depois de confiar em seu administrador e relatou uma melhoria significativa em sua taxa de ganhos. Os fatores legais que os árbitros avaliam não mudaram. Os autores argumentaram que o atrito processual, e não a substância das reivindicações, explica parte da lacuna entre fornecedores e planos.
No entanto, lidar diretamente com disputas tem limites. Um patrocinador fez com que seus representantes oferecessem o valor do pagamento qualificado (QPA), a taxa média do plano na rede para um serviço, mais 10%. Depois de dois anos, descobriu que os resultados quase não tinham relação com o que ofereciam. Pelo menos um patrocinador também recusou propostas repetidas de fornecedores de taxas de contingência que queriam assumir as suas disputas, porque esperava que as suas taxas consumissem a maior parte ou a totalidade de quaisquer poupanças.
Os registros cumulativos atingiram aproximadamente 4,8 milhões até dezembro de 2025. O Congressional Budget Office (CBO) e os reguladores federais projetaram cerca de 17.000 disputas não relacionadas a ambulâncias aéreas um ano antes de a lei entrar em vigor. Uma regra final emitida em 28 de maio de 2026 reduziu a taxa administrativa por parte de US$ 115 para US$ 15, o que o jornal espera aumentar os registros. Pesquisadores da Universidade de Georgetown estimam total A arbitragem da No Surprises Act custa US$ 22,4 bilhões de 2022 a 2025.
Vários empregadores disseram ao comité que não conseguiam ver quais os fornecedores que estavam a conduzir a sua exposição ou como os administradores lidavam com as disputas em seu nome. O CMS não reporta os resultados da IDR por tipo de financiamento do plano, o que deixa os patrocinadores autofinanciados sem uma referência pública para os seus próprios resultados.
“Os empregadores estão arcando com esses custos não intencionais e insustentáveis, e estamos gritando aos quatro ventos sobre a necessidade de consertar esse sistema”, disse James Gelfand, presidente e CEO do Comitê Industrial da ERISA (ERIC) em Washington, D.C. Ele disse que as empresas membros trabalham para proteger os funcionários de custos desnecessários e que um processo de arbitragem “sem base em preços reais, sem freios e sem possibilidade de recurso está tornando esse trabalho impossível”.
Como é uma auditoria de IDR na renovação
Os relatórios de renovação padrão não capturam taxas de inadimplência. Um corretor ou patrocinador teria de perguntar diretamente ao administrador quantas disputas foram movidas contra o plano no ano passado, quantas foram contestadas e perdidas por inadimplência, quem definiu cada oferta final e quais provedores respondem pela maioria dos prêmios. A menos que o contrato de serviços administrativos exija esse relatório, o patrocinador poderá não ter forma de verificar os prémios que paga.
De acordo com a Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria de Funcionários (ERISA), os patrocinadores são obrigados a administrar os custos do plano com prudência. O documento argumentou que é difícil cumprir o dever quando um patrocinador não controla nem o resultado nem, muitas vezes, a oferta feita em seu nome. O benchmark em si também está em evolução após a decisão do Quinto Circuito que anulou a fórmula para calcular o QPA.
ÉRIC white paper sobre exposição do empregador pede ao Congresso que restaure o QPA como o principal fator na arbitragem e crie um processo de apelação limitado, e pede ao CMS que publique os resultados por tipo de financiamento. UM Coalizão de 67 grupos quer que o Congresso substitua arbitragem com um sistema de benchmark inteiramente. A regra de maio dos departamentos deixou intocados o peso do QPA e a falta de uma via de apelação, segundo o jornal.
