As seguradoras supostamente seguem as taxas do reavaliador 87% do tempo sem revisão humana
A reprecificação fora da rede (OON), uma ferramenta de controle de custos usada por seguradoras e planos de empregadores autofinanciados, perdeu outra rodada no tribunal depois que um tribunal de apelações da Califórnia decidiu que os reembolsos das seguradoras aos fornecedores são preços sujeitos à lei antitruste.
A decisão unânime do Primeiro Distrito de Apelação, certificada para publicação em 21 de setembro de 2026, revive as reivindicações do VHS Liquidating Trust contra a MultiPlan Corporation, agora chamada Claritev.
Planos autofinanciados dentro da disputa
A reclamação do trust abrange seguradoras e pagadores autofinanciados, normalmente grandes empregadores que se auto-seguram e contratam seguradoras e a MultiPlan para administrar seus planos.
Um relatório do Comité da Indústria da ERISA coloca a cobertura dos empregadores em cerca de 154 milhões de americanos não idosos, com 67% dos trabalhadores cobertos em planos autofinanciados e 80% em empresas com 200 ou mais funcionários.
Os acordos de redefinição de preços fora da rede já enfrentam desafios da ERISA. Numa acção colectiva, os membros de planos autofinanciados administrados pela UnitedHealthcare alegam que a seguradora utilizou taxas de refixação com desconto em vez das taxas competitivas prometidas pelos seus planos, o que deixou os membros devedores do resto das contas dos prestadores.
A ERISA exige que os patrocinadores atuem no interesse dos membros. Se a teoria antitruste da MultiPlan se sustentar no julgamento, os planos contratados pela MultiPlan ou por uma plataforma semelhante poderão enfrentar questões de governança.
Um inquérito do Grupo Phia a 124 corretores e consultores revelou que apenas 12% estão muito confiantes de que os clientes têm processos fiduciários adequados, enquanto 76% afirmaram que os seus livros evoluíram para o autofinanciamento no ano passado.
Os custos de arbitragem continuam subindo
A decisão acrescenta uma nova dimensão jurídica à forma como as taxas OON são definidas e contestadas, enquanto o processo independente de resolução de disputas (IDR) da Lei No Surprises já trata de muitas disputas de pagamento OON.
Pesquisadores da Universidade de Georgetown descobriram que o processo gerou US$ 22,4 bilhões em custos desde o lançamento. Cerca de 2,6 milhões de litígios foram apresentados em 2025, um aumento de 77% em relação ao ano anterior, e os prestadores venceram 85% dos litígios decididos nesse ano.
Uma defesa legal sob pressão
O tribunal de primeira instância de São Francisco tratou o reembolso da OON como “parte integrante de uma apólice de seguro saúde”.
O painel de apelações não encontrou “nenhuma base para isentar esta categoria de pagamentos do amplo alcance” da Lei Cartwright e disse que eles também contariam como preços sob a lei federal.
O painel também se baseou em uma decisão de 2025 no litígio federal MultiPlan em Illinois.
Esse litígio consolidou mais de 100 ações judiciais de fornecedores contra a MultiPlan e grandes seguradoras, e o Departamento de Justiça apresentou uma declaração de interesse em março de 2025.
Um juiz federal de Massachusetts permitiu que os fornecedores processassem Aetna, Cigna, Elevance, Humana e UnitedHealth sobre a redefinição de preços de Zelis, e disse que preços mais baixos não justificam acordos de fixação de preços.
Por dentro do modelo de reprecificação fora da rede
A reclamação diz que as seguradoras enviam sinistros OON para a MultiPlan, cujo algoritmo se baseia em um banco de dados de 1 bilhão de sinistros e que cobra das seguradoras cerca de 5% a 7% da diferença entre os valores dos sinistros originais e reavaliados.
Mais de 700 seguradoras usam o serviço, incluindo todas as 15 maiores seguradoras de saúde dos EUA em janeiro de 2024, e ele estava reavaliando 370.000 sinistros OON por dia até 2020.
As seguradoras supostamente pagam as taxas recomendadas pela MultiPlan 87% das vezes “sem qualquer toque humano” e 95% com revisão humana.
A MultiPlan estimou que os provedores aceitam valores de OON para pacientes internados remarcados em 93% a 99,4% das vezes.
A reclamação descreve a MultiPlan como o centro de “um acordo tradicional de ‘hub, spoke, and rim’”. A conduta remonta à Ingenix, uma antiga unidade da UnitedHealthcare cujos cronogramas supostamente subestimaram as taxas de mercado em até 28%, e que o procurador-geral de Nova York processou em 2009.
As seguradoras resolveram ações coletivas relacionadas por mais de US$ 2 bilhões e financiaram o banco de dados FAIR, mas a VHS alega que as principais seguradoras “continuaram essencialmente a mesma conduta por meio da MultiPlan”.
Uma ação judicial da HealthLGX afirma que os pagamentos suprimidos desde cerca de 2015 pelas seguradoras que usam o MultiPlan foram incluídos nos benchmarks da FAIR Health, de modo que mesmo as seguradoras que nunca usaram o MultiPlan supostamente pagaram menos.
Leia a seguir: Novo processo acusa MultiPlan e seguradoras de “cartel” de preços fora da rede
Claritev contesta as reivindicações
Claritev nega irregularidades. Um porta-voz disse em junho que a empresa não é uma seguradora de saúde, não define taxas de reembolso OON e não toma decisões finais de pagamento ou cobertura para os clientes.
O fundo liquida o Verity Health System da Califórnia, que operava seis hospitais sem fins lucrativos antes de pedir falência em 2018. Ele processou em setembro de 2021 e afirma que os reembolsos reduzidos lhe causaram danos significativos.
“O Tribunal deixou claro que se as seguradoras coordenarem os valores que pagam aos hospitais e médicos, isso é fixação de preços. Chamar isso de ‘reprecificação’ não muda o que é – fixação de preços. E isso é ilegal por si só”, disse Patrick M. Ryan, principal advogado de apelação do trust em Bartko Pavia.
O tribunal não se pronunciou sobre o mérito. Ela devolveu o caso para abordar os outros argumentos da MultiPlan e concedeu à VHS seus custos em recurso.
