Kansas e Califórnia estão separados por 52 pontos – e a diferença tem implicações diretas no desenho de benefícios patrocinados pelo empregador
Uma nova análise de 50 estados conclui que a lacuna entre os programas estaduais Medicaid melhor e pior administrados é maior do que a maioria dos consultores de benefícios poderia esperar. As diferenças passam pelas mesmas variáveis que determinam quanto espaço os empregadores têm para estruturar benefícios de saúde competitivos.
O Relatório Medicaid O Card, publicado pelo Heartland Institute, um think tank de livre mercado com sede em Chicago, avalia todos os estados em 16 métricas. As quatro áreas são: concepção e inscrição do programa, sustentabilidade fiscal, integridade do programa e supervisão administrativa, e estrutura do mercado e ambiente do fornecedor. Kansas lidera com 74 de 100 pontos. A Califórnia ocupa o último lugar, com 22.
O relatório foi elaborado por Jack McPherrin, analista político sênior e pesquisador da Heartland. Ele se baseia em dados da Kaiser Family Foundation (KFF), do US Census Bureau, da Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC) e dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). O scorecard é construído em torno de uma estrutura normativa específica – que programas menores e mais direcionados do Medicaid representam uma governança mais forte – e suas conclusões devem ser lidas nesse contexto.
A lacuna fiscal entre os estados é profunda
A linha divisória mais clara é o desempenho fiscal. Os 10 principais estados têm em média 18 dos 26 pontos fiscais disponíveis. Os 10 últimos têm média de apenas 7. Wyoming e Mississippi marcam o máximo de 26 pontos. Nova York marca zero.
A pesquisa orçamentária anual do Medicaid de 2025 da KFF descobriu que quase dois terços dos estados consideraram um déficit orçamentário para o ano fiscal de 2026 possível, provável ou quase certo. Os gastos totais com o Medicaid cresceram 8,6 por cento no ano fiscal de 2025. Os gastos estaduais com o Medicaid cresceram 12,2 por cento no mesmo período. Aumentos nas taxas, maiores necessidades de saúde dos inscritos e aumento dos custos com farmácias e cuidados de longo prazo impulsionaram esses aumentos.
Lacunas de integridade levam a interrupções no plano no meio do ano
A integridade do programa é a segunda área onde os estados divergem acentuadamente. Kansas ganha todos os 24 pontos disponíveis pela integridade do programa e supervisão administrativa. Arkansas, Missouri, Dakota do Sul, Texas, Minnesota, Pensilvânia e Washington também pontuam bem. As elevadas taxas de pagamentos indevidos e a fraca fiscalização da fraude reduzem significativamente as pontuações em muitos estados de classificação inferior.
A integridade do programa determina o quão funcional é administrativamente o programa Medicaid de um estado e, por extensão, quão previsível será a interação entre a elegibilidade do Medicaid e a inscrição no plano patrocinado pelo empregador. Quando os trabalhadores de baixos rendimentos em estados com elevados pagamentos indevidos perdem a cobertura devido a falhas administrativas, em vez de mudanças genuínas de elegibilidade, ocorrem interrupções nas matrículas a meio do ano.
Essas perturbações são mais difíceis de prever do que as transições estruturadas de elegibilidade, e mais difíceis de incorporar no aconselhamento sobre a concepção do plano. Os empregadores autofinanciados já enfrentam uma exposição significativa aos custos de disputas de cobrança que não são contestadas pelos administradores do plano. Mudanças não planejadas nas matrículas no meio do ano agravam essa exposição.
O status da expansão é importante
A conclusão politicamente mais visível é que, em média, os estados que não estão em expansão superam substancialmente os estados em expansão. Os 10 estados que não adotaram a expansão do Medicaid do Affordable Care Act (ACA) no momento da análise têm média de 57,7 pontos. Os estados de expansão têm média de 42,4. Todos os 10 estados que não estão em expansão estão entre os 18 primeiros. Todos os estados entre os 10 últimos se expandiram.
Mas o estado de expansão não explica o quadro completo. Seis estados em expansão, Nebraska, Dakota do Sul, Arkansas, Iowa, Dakota do Norte e Utah, ainda estão entre os 10 primeiros. Fazem-no com base na disciplina fiscal, na integridade do programa e na política do mercado fornecedor. O forte desempenho do mercado fornecedor por si só não é suficiente se os problemas fiscais e de integridade forem significativos.
“Os estados que chegam ao topo geralmente fazem várias coisas bem ao mesmo tempo, enquanto os estados que estão na base tendem a acumular problemas em diversas áreas”, disse McPherrin.
Mudanças federais no Medicaid aumentam as apostas
A lei de reconciliação orçamental federal de 2025, conhecida como One Big Beautiful Bill Act (OBBBA), aguça as diferenças de governação dos documentos do scorecard. O Gabinete de Orçamento do Congresso estimou que a lei reduziria os gastos federais com o Medicaid em aproximadamente 930 mil milhões de dólares durante a próxima década, juntamente com novos requisitos de trabalho para os inscritos nos estados em expansão. Avaliações de elegibilidade mais frequentes também estão incluídas. A maioria das disposições entra em vigor no ano fiscal de 2027.
As inscrições no Medicaid caíram 7,6 por cento a nível nacional no ano fiscal de 2025, à medida que as protecções de cobertura contínua da era pandémica se desenrolavam, de acordo com a KFF. Outras mudanças estão surgindo à medida que os requisitos de trabalho e análises de elegibilidade mais rigorosas são implementadas. Em sectores como o retalho, os serviços de alimentação e o apoio à saúde, onde os funcionários se enquadram nos limites de elegibilidade do Medicaid é uma questão activa de concepção de benefícios.
A divisão de governação do Medicaid acompanha uma colcha de retalhos mais ampla de obrigações a nível estatal que os empregadores multiestatais já estão a gerir. O crescente carga de conformidade sobre empregadores multiestaduais que gerenciam licenças remuneradas em 13 estados ilustra como a variação estado a estado cria uma complexidade consultiva contínua. A governança do Medicaid divide os mapas do relatório Heartland segue o mesmo padrão. Compreender quais estados estão administrativamente preparados para as próximas mudanças nas matrículas, e quais não estão, é a linha de base de 50 estados que o relatório fornece pela primeira vez.
