A nova pesquisa da EBRI fornece aos corretores de benefícios dados concretos sobre resíduos no local de atendimento em planos de saúde de empregadores
Os departamentos ambulatoriais dos hospitais são reembolsados em média 102% mais por unidade do que os consultórios médicos pelos mesmos medicamentos administrados pelo médico; uma disparidade que custa aos planos de saúde baseados no emprego cerca de 12,7 mil milhões de dólares por ano, de acordo com uma nova investigação do Employee Benefit Research Institute (EBRI).
Ele fornece aos corretores de benefícios alguns dos dados de custos mais precisos até agora sobre um dreno praticamente invisível nos orçamentos dos empregadores e foi escrito em coautoria por Paul Fronstin, Ph.D., diretor de pesquisa de benefícios de saúde da EBRI em Washington, D.C., e M. Christopher Roebuck, Ph.D., presidente e CEO da RxEconomics, LLC em Nova York.
A análise examinou 106 medicamentos ambulatoriais administrados por médicos (PAODs), muitos usados para tratar câncer, doenças autoimunes e outras condições crônicas graves, usando dados de reivindicações comerciais de 2023-2024 do banco de dados comercial Merative MarketScan, cobrindo 10,9 milhões de adultos inscritos em planos de saúde baseados no emprego.
“A indústria hospitalar, basicamente toda a cadeia de fornecimento de cuidados de saúde, está a crescer à custa dos empregadores”, disse Fronstin à Insurance Business Benefits US. “Os empregadores nunca tiveram muito poder de compra e agora têm menos porque há menos sistemas de saúde com quem negociar, menos consultórios médicos com quem negociar”.
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Por que o mesmo medicamento custa o dobro num hospital
Os 106 PAOD estudados representam 51 por cento de todos os pedidos de PAOD e 77 por cento dos gastos totais com medicamentos administrados por médicos cobertos pelo benefício médico, de acordo com o EBRI Issue Brief.
Os departamentos ambulatoriais dos hospitais (HOPDs) foram o local predominante de atendimento, representando 59 por cento de todas as administrações, em comparação com 31 por cento nos consultórios médicos (POs) e 9 por cento em outros locais, como as casas dos pacientes.
O reembolso foi maior nos HOPDs para 93 dos 106 medicamentos examinados. A diferença média anual de reembolso entre todos os medicamentos foi de US$ 5.531 por paciente e atingiu US$ 135.306 para um medicamento oncológico, de acordo com o EBRI Issue Brief No.
O motor estrutural é a consolidação hospitalar. Quando um hospital adquire um consultório médico, os serviços anteriormente cobrados pelas taxas de consultório médico são frequentemente reclassificados e faturados como serviços ambulatoriais hospitalares, às vezes sem qualquer alteração no local onde o paciente realmente recebe atendimento.
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“Você ainda pode ir ao seu médico, entrar pela mesma porta, ver o mesmo nome na porta e não perceber que esse consultório agora pertence a um hospital”, disse Fronstin. “Simplesmente pelo fato de o hospital agora ser o proprietário, eles podem cobrar mais porque têm taxas melhores”.
Essa dinâmica é agravada pela fusão de práticas médicas, às vezes em vários estados, para obter poder de negociação independente da propriedade do hospital. Blue Health Intelligence, uma organização de análise de dados de saúde, descobriu em um relatório de dezembro de 2023 que o reembolso para procedimentos ambulatoriais comuns aumentou 27 por cento nos HOPDs entre 2017 e 2022em comparação com apenas 2 por cento nas OP durante o mesmo período, conforme citado no EBRI Issue Brief.
A redução da disparidade desde a análise de 2021 do EBRI também é menos encorajadora do que parece. A margem média do HOPD diminuiu de 98 por cento em 2019 para 70 por cento em 2024, mas o Issue Brief conclui que a mudança foi impulsionada em grande parte pelo aumento do reembolso dos consultórios médicos, e não pelos hospitais que cobram menos.
Entre os 20 medicamentos com os maiores gastos com HOPD em 2024, o reembolso de PO aumentou aproximadamente 17 por cento entre 2019 e 2024, de acordo com o relatório.
O caso de US$ 12,7 bilhões para ações no local de atendimento
Se os HOPDs fossem reembolsados de acordo com as taxas PO para os 106 PAODs estudados, os empregadores e os trabalhadores poupariam colectivamente cerca de 9,8 mil milhões de dólares anualmente. Estendendo-se a todos os medicamentos ambulatoriais administrados por médicos, as poupanças potenciais atingem aproximadamente 12,7 mil milhões de dólares por ano – cerca de 101 dólares anuais por membro abrangido – de acordo com a análise da EBRI. Esse número representa uma redução de 1 por cento nas despesas totais com cuidados de saúde para os trabalhadores e seus dependentes.
Fronstin é sincero ao dizer que a maior parte dessas poupanças fluiria inicialmente para os empregadores e planos de saúde, e não para os empregados no local de serviço. Entre os sinistros PAOD examinados no estudo, 90% não tinham pagamento dedutível, 80% não tinham cosseguro e 97% não tinham copagamento.
Os pacientes que recebem estes medicamentos especiais são utilizadores desproporcionalmente elevados de serviços de saúde, que frequentemente esgotam as suas franquias e valores máximos desembolsados no início do ano do plano, eliminando qualquer incentivo financeiro para procurar serviços de cuidados de baixo custo a meio do ano.
“O seguro de saúde é apenas uma forma de compensação e a expectativa é que os trabalhadores acabem por beneficiar”, disse Fronstin. “Talvez as suas contribuições para prémios não aumentem tão rapidamente, talvez o seu crescimento salarial seja um pouco mais rápido. Mas nada mais foi mantido constante no mundo real. Você não necessariamente sente isso.”
O que corretores e patrocinadores de planos podem fazer agora
Redes de prestadores escalonadas, onde a partilha de custos dos funcionários varia com base no local de atendimento, em vez de remover totalmente os prestadores das redes, representam uma das ferramentas mais acionáveis disponíveis para os patrocinadores do plano, disse Fronstin. Ele observou que embora o conceito exista pelo menos desde o início dos anos 2000, os avanços na tecnologia de benefícios tornaram-no significativamente mais implementável.
“A tecnologia alcançou o conceito”, disse ele. “Agora temos dados sobre preços e uma maneira fácil, por meio da tecnologia, de comunicar isso aos trabalhadores e dizer-lhes: aqui estão as implicações de suas escolhas”.
O preço de referência oferece uma abordagem complementar: um empregador define uma taxa de reembolso de referência para um determinado serviço e cobre esse montante na totalidade, sendo os empregados responsáveis por qualquer diferença se escolherem uma configuração de custo mais elevado.
Os serviços de concierge e de navegação também podem envolver os pacientes entre eventos de atendimento, usando dados de sinistros para identificar quem está recebendo esses medicamentos e apresentar comparações de custos em tempo real. Os corretores e consultores de benefícios estão bem posicionados para levar esta capacidade aos clientes empregadores, especialmente porque os dados necessários para tornar o caso se tornaram mais acessíveis.
“Você poderia ter uma campanha educacional em grande escala várias vezes durante o ano”, disse Fronstin. “Isso é algo que você poderia fazer agora em uma escala muito direcionada com as pessoas que têm maior probabilidade de usar esses tipos de serviços”.
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O relatório da EBRI observa que as aquisições hospitalares de consultórios médicos podem limitar a alavancagem negocial em alguns mercados, tornando o papel do corretor na identificação de alternativas viáveis mais crítico do que nunca.
Para corretores que aconselham empregadores mais pequenos que não têm escala para negociar diretamente com os sistemas de saúde, os dados do Issue Brief fornecem um ponto de partida convincente para conversas sobre mudanças na conceção de planos, serviços de navegação e adoção de redes escalonadas.
“Não existe solução mágica para economizar uma quantia significativa de dinheiro”, disse Fronstin. “Mas há muitas pequenas soluções mágicas aqui e ali, e você tem que jogar em todo o campo se realmente quiser ter um impacto mensurável”.
O Resumo da Edição EBRI No. 666 completo, “Localização, Localização, Localização: Diferenças de Gastos para Medicamentos Ambulatoriais Administrados por Médicos por Local de Tratamento”, é disponível em ebri.org.
