Os planos de empregadores autofinanciados contrariaram a tendência, acrescentando 1,1 milhão de membros no segundo trimestre de 2026
A cobertura total do seguro saúde nos EUA caiu 2,8% nos 12 meses até 30 de junho, para aproximadamente 312,5 milhões de pessoas. As perdas concentraram-se no Medicaid, no mercado individual e nos planos de empregadores totalmente segurados. O Medicare Advantage e os acordos de empregadores autofinanciados cresceram. Os números vêm da Mark Farrah Associates (MFA), um agregador de dados baseado em registros financeiros legais da Associação Nacional de Comissários de Seguros (NAIC), Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) e agências estaduais.
O movimento ocorreu em direções opostas entre segmentos. O Medicare Advantage adicionou 700.000 membros ano após ano, atingindo aproximadamente 35,1 milhões, um ganho de 2%. Os planos somente de serviços administrativos de grupos de empregadores (ASO) ganharam pouco mais de 1,1 milhão de membros, atingindo aproximadamente 135,8 milhões, um aumento de 0,8%. A MFA observa que os seus números ASO são estimativas derivadas de recursos da empresa e da indústria.
Três segmentos diminuíram. O Medicaid caiu em 4,1 milhões de membros. O mercado individual perdeu mais de 4,5 milhões. Os planos de risco de grupo de empregadores totalmente segurados eliminaram aproximadamente 2 milhões de membros.
A mudança de autofinanciamento
O ganho do ASO e o declínio do risco do grupo empregador descrevem uma migração que está em curso há anos. A adesão a grupos de empregadores de risco caiu de aproximadamente 48,8 milhões no segundo trimestre de 2025 para 46,7 milhões no segundo trimestre de 2026, uma queda de 4,3%.
Os planos ASO representam agora 43,5% do total de matrículas em saúde nos EUA. Isso torna os acordos autofinanciados o maior segmento de cobertura individual no país, à frente dos planos de empregadores totalmente segurados, do Medicaid, do Medicare Advantage e do mercado individual.
Os empregadores optaram pelo autofinanciamento por vários motivos. Os planos autofinanciados dão aos empregadores visibilidade direta dos dados de sinistros e mais flexibilidade na elaboração do plano. Eles também estão isentos dos requisitos de benefícios exigidos pelo estado que se aplicam a planos totalmente segurados. Cada mudança de um plano baseado em risco para um acordo ASO traz uma relação de consultoria diferente e uma conversa de aquisição stop-loss que não existia antes. Também coloca o empregador num quadro de conformidade diferente.
Essa mudança está agora a acontecer num ambiente regulatório mais exigente. O CAA 2026 exige que os PBMs repassem descontos para patrocinadores de planos autofinanciados. Também exige divulgações detalhadas de remuneração aos fiduciários do plano. Os empregadores da ASO estão assumindo mais obrigações de supervisão ao mesmo tempo, o seu número está a crescer.
O mercado individual e a onda do seu empregador
O mercado individual caiu 17,2%, de 26,5 milhões de membros para 22 milhões, entre o segundo trimestre de 2025 e o segundo trimestre de 2026. O MFA atribui a queda principalmente ao vencimento dos créditos fiscais de prêmios federais aprimorados no final de 2025.
A KFF informou que a franquia média do mercado ACA aumentou 37% em 2026, para US$ 3.786, acima dos US$ 2.759 em 2025. Os consumidores mudaram para planos bronze com prêmios mais baixos depois que os subsídios expiraram.
O efeito a jusante nos planos dos empregadores ainda está a funcionar através do sistema. Antes de os subsídios expirarem, os modelos do Urban Institute e do Commonwealth Fund estimaram que cerca de 3,2 milhões de pessoas mudariam para cobertura patrocinada pelo empregador à medida que os prémios de mercado individuais se tornaram inacessíveis.
Esta é uma projeção anterior à expiração, uma vez que dados abrangentes sobre matrículas de empregadores para 2026 ainda não estão totalmente disponíveis. Se a mudança estiver a ocorrer a essa escala, estará a chegar aos planos dos empregadores que já enfrentam custos crescentes de renovação. Os empregadores de pequeno e médio porte, cujos trabalhadores anteriormente dependiam da cobertura do mercado, estão absorvendo essa pressão primeiro.
O declínio do Medicaid de 4,1 milhões de membros reflete a redução das inscrições pós-pandemia e novas restrições de elegibilidade ao abrigo da lei de reconciliação de 2025. Os requisitos de trabalho para inscritos na expansão do Medicaid entrarão em vigor em janeiro de 2027.
