Mesma rede médica. Quatro seguradoras processando. E 2.515 reclamações com padrão suspeito
O que aconteceu: American Transit alega que uma rede médica cobrou milhões por meio de tratamentos predeterminados em mais de 50 clínicas sem culpa
Quem está envolvido: American Transit Insurance Company (requerente), Atlantic Medical & Diagnostic, P.C. (rede médica do réu)
O que está em jogo: Pelo menos US$ 3,36 milhões em suposta fraude, com a seguradora buscando US$ 9,79 milhões sob a lei federal de extorsão
Por que é importante: A reclamação detalha padrões de cobrança específicos que as equipes da SIU e avaliadores de sinistros podem usar como sinais de alerta para detecção de fraude sem culpa
Onde está: Arquivado em 5 de outubro de 2026, no Distrito Leste de Nova York – sem resposta ainda
Setenta e dois por cento. Essa é a parcela de sinistros de uma rede médica que incluía cobrança de pelo menos uma injeção, de acordo com uma seguradora de automóveis que afirma que o número não foi coincidência.
A American Transit Insurance Company apresentou uma reclamação federal de 166 páginas alegando que a Atlantic Medical & Diagnostic, P.C. executou uma operação de fraude coordenada em mais de 50 clínicas isentas de culpa na área metropolitana de Nova York – apresentando milhares de solicitações de tratamentos que a seguradora diz serem predeterminados, medicamente desnecessários e cobrados a taxas inflacionadas.
A ação, movida em 5 de outubro de 2026, no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Leste de Nova York, acusa a rede de extorsão, fraude de direito consuetudinário e enriquecimento sem causa. A American Transit também quer que o tribunal declare a Atlantic PC inelegível para receber quaisquer benefícios adicionais sem culpa da seguradora.
A American Transit não é a primeira a fazer essas alegações. É o quarto.
O padrão no papel
A reclamação estabelece o que chama de “esquema padronizado de tratamento e cobrança”. De aproximadamente 2.515 sinistros separados nos dados de faturamento da seguradora, o processo alega que cerca de 72% – cerca de 1.806 – incluíam faturamento por pelo menos um ponto-gatilho ou injeção de bloqueio nervoso. Destes, aproximadamente 84% faturaram as injeções na primeira consulta do paciente.
A uniformidade era mais profunda, alega o processo. Cerca de 90% dos pedidos que incluíam injeções também cobravam quatro ou seis unidades de orientação por ultrassom para colocação da agulha – com o número correspondendo ao número de injeções. O próprio manual de procedimentos internos da Atlantic PC supostamente instruía que a orientação por ultrassom “seria incluída para cada injeção de ponto-gatilho e injeção de bloqueio de nervo”, afirma a denúncia.
Em pacientes não aparentados com lesões e históricos médicos diferentes, os laudos de exames seguiram a mesma linguagem e estruturas, de acordo com o documento. A duração do tratamento foi fixada em “sempre 4-6 semanas”, independentemente da necessidade individual, com o tipo de atendimento determinado “pelo que a clínica oferece” e não pela condição do paciente.
Mesma rede, quatro naipes
A denúncia detalha ações judiciais anteriores de GEICO (arquivado em 2021), Allstate (2024), EUAA (2024), e Fazenda Estadual (2026) – todos no mesmo tribunal federal, todos fazendo alegações semelhantes contra a mesma rede. Os tribunais concederam liminares em pelo menos três desses casos, congelando arbitragens sem culpa pendentes e impedindo os réus de iniciarem novos processos de cobrança.
Em um caso anterior, os réus supostamente entraram com mais de 500 arbitragens de cobrança sem culpa buscando mais de US$ 1 milhão logo após uma conferência judicial em julho de 2026. O juiz respondeu com medida liminar de emergência.
Um processo separado concluiu que o proprietário majoritário da Atlantic PC havia transferido mais de US$ 5 milhões em violação de uma ordem judicial, com o juiz chamando a conduta de “uma tentativa intencional e contumaz de cometer fraude”, de acordo com o processo.
O dinheiro
A American Transit alega que foi fraudada em pelo menos US$ 3.360.566,83. De acordo com a lei federal de extorsão, a seguradora pode exigir o triplo desse valor – e o fez, fixando seu pedido em US$ 9.786.487,20. A denúncia também pede US$ 1 milhão em danos punitivos pela acusação de fraude.
As alegações de controle corporativo são igualmente detalhadas. O proprietário majoritário da Atlantic PC detinha uma participação de 95%, mas morava na Flórida, alega o processo, enquanto o coproprietário de 5% não era signatário das contas bancárias da empresa, não aprovou financiamento, não participou de declarações fiscais e não assinou contratos ou arrendamentos. A seguradora argumenta que isto significava que pessoas sem licença médica estavam efectivamente a gerir a clínica – o que, segundo a lei de Nova Iorque, tornaria a clínica totalmente inelegível para pagamentos sem culpa, independentemente de os tratamentos serem clinicamente necessários.
Essa questão de elegibilidade é o que a American Transit deseja que o tribunal decida.
O detalhe de US$ 35 milhões
Uma passagem do processo não diz respeito ao Atlantic PC em si, mas ao seu antecessor. A denúncia alega que o proprietário majoritário dirigia anteriormente um consultório médico separado chamado Macintosh Medical, P.C. através de um modelo clínico semelhante. Na descoberta no caso GEICO, documentos de uma empresa de desconto de cheques de Nova Jersey alegadamente mostraram que uma pessoa anteriormente indiciada por recrutar pacientes falsos para receitas fraudulentas tinha convertido mais de 35 milhões de dólares em cheques – pagáveis a centenas de pessoas e entidades de saúde – em dinheiro. Pelo menos um desses cheques era um pagamento de PC Macintosh marcado como “aluguel”, afirma o documento.
Os próprios réus nesse caso reconheceram que os cheques “parecem pertencer a alguma forma de esquema de lavagem de dinheiro”, de acordo com a denúncia.
A fraude sem culpa tornou-se um problema definidor no mercado de seguros de automóveis de Nova York. Um relatório de 2024 do Departamento de Serviços Financeiros do estado descobriu que os relatórios de fraude sem culpa representaram 94% de todos os relatórios de fraude na área de saúde recebidos em 2023, de acordo com a denúncia. Para as equipes da SIU e profissionais de sinistros que observam os padrões de cobrança nas redes dos provedores, este caso oferece uma anatomia detalhada dos sinais de alerta.
As alegações da denúncia não foram testadas e nenhum tribunal se pronunciou sobre o mérito.
