Um paciente. Dezoito minutos. US$ 3,38 milhões em cobranças
O que aconteceu: Doze Viajantes as empresas alegam que um hospital de Houston e clínicas afiliadas executaram um esquema coordenado para cobrar milhões por injeções espinhais clinicamente desnecessárias em requerentes de acidentes automobilísticos.
Quem está envolvido: Travellers (requerente), Meridian Hospital, Apricus Healthcare, Tranquility Anesthesia Group, Radiology Providers of Texas, Spine and Joint Institute of Texas (réus).
O que está em jogo: Milhões em supostos pagamentos indevidos, com indenização tripla solicitada sob o RICO federal – a denúncia alega que US$ 3.385.515,87 foram cobrados pelas injeções de rotina de um único paciente.
Por que é importante: A reclamação descreve um manual detalhado para transformar a doutrina Texas Stowers em uma arma contra seguradoras de automóveis que usam contas médicas inflacionadas.
Onde está: Arquivado em 13 de outubro de 2026, no Distrito Sul do Texas.
A conta das injeções nos joelhos, ombros e costas de um paciente foi de US$ 3.385.515,87.
Esse número – para uma série do que a denúncia chama de procedimentos rotineiros e minimamente invasivos – está no centro de uma ação judicial federal RICO de 192 páginas movida por doze entidades de seguro de viagem contra um hospital de Houston e sua suposta rede de clínicas afiliadas. A denúncia, apresentada no Distrito Sul do Texas em 13 de outubro de 2026, alega que a operação não era um prestador de cuidados de saúde, mas uma “fábrica de produção de notas” construída para extrair pagamentos máximos das seguradoras de automóveis.
A ação nomeia o Meridian Hospital, quatro entidades clínicas afiliadas e seis indivíduos como réus. A denúncia alega que três indivíduos não licenciados – nenhum deles médico – controlavam toda a operação por trás de uma rede de trustes, empresas de fachada e entidades profissionais de responsabilidade limitada.
Como funcionou o suposto esquema
De acordo com o processo, os requerentes de acidentes automobilísticos foram encaminhados por escritórios de advocacia de danos pessoais para instalações de diagnóstico por imagem e depois enviados para clínicas de dor para o que a denúncia chama de “exames superficiais e simulados”. A partir daí, os pacientes foram parar no Hospital Meridian para receber injeções na coluna vertebral que, segundo a denúncia, foram “pré-determinadas”, independentemente da condição real do paciente.
Cada parada nessa cadeia gerava uma fatura separada. No momento em que o reclamante passou por diagnóstico, consulta sobre dor, taxas de instalações hospitalares, honorários profissionais e anestesia, a reclamação alega que as cobranças combinadas foram projetadas para atingir ou exceder o limite alvo da apólice de automóveis – geralmente US$ 30.000, US$ 50.000 ou US$ 100.000.
A denúncia diz que o esquema explorou um ponto de pressão bem conhecido nas reivindicações de automóveis no Texas. De acordo com a doutrina Stowers, uma seguradora de automóveis do Texas que rejeita uma exigência de acordo razoável dentro dos limites da apólice corre o risco de responsabilidade ilimitada no julgamento. De acordo com o processo, um réu usou “a garantia de alcançar este ponto de alavancagem de Stowers como sua principal ferramenta de recrutamento para induzir escritórios de advocacia a alimentar pacientes para o esquema”.
Isso criou o que a denúncia descreve como “um dilema impossível” para os Viajantes: pagar as contas inflacionadas ou enfrentar a ameaça de um veredicto descontrolado.
O faturamento
A reclamação apresenta várias práticas específicas de cobrança que alega serem fraudulentas. O Meridian Hospital supostamente cobrou US$ 800 separadamente por uma bandeja cirúrgica padrão e US$ 2.500 por uma internação na sala de recuperação que, pelos registros do próprio hospital, não durou mais do que 27 minutos. A denúncia diz que os registros médicos do hospital mostraram “uma completa ausência de documentação, prontuários ou sinais vitais” para aquela internação na sala de recuperação. Ambas as cobranças, argumenta o processo, deveriam ter sido agrupadas em uma única taxa de instalação de acordo com as regras de codificação padrão.
Num exemplo envolvendo um requerente identificado apenas pelas iniciais, o procedimento durou 18 minutos. Tanto o hospital quanto uma entidade de anestesia separada – que a denúncia alega estar sob o mesmo controle – apresentaram faturas independentes e completas para a mesma anestesia durante esse período.
A seguradora também alega que o hospital cobrava rotineiramente materiais de contraste como itens de linha independentes durante injeções espinhais, apesar das regras federais de codificação que já agrupam esses suprimentos na taxa de reembolso do procedimento.
Não é a primeira vez
A queixa observa que um réu pagou anteriormente ao governo dos EUA aproximadamente US$ 1,45 milhão para resolver alegações de relações financeiras impróprias com médicos solicitantes e cobrança do Medicare usando um número de provedor não autorizado. O processo alega que a operação atual segue um padrão semelhante.
O que os viajantes querem
A ação traz 14 acusações: nove sob a lei federal RICO cobrindo cinco supostas empresas distintas, além de fraude de direito consuetudinário, enriquecimento sem causa, conspiração civil, dinheiro recebido e recebido, e um pedido para que o tribunal declare que nenhuma das entidades rés pode solicitar pagamento adicional dos Viajantes.
De acordo com o RICO, a Travellers busca o triplo dos danos mais honorários advocatícios. A denúncia afirma que a Travellers “pagou milhões de dólares” para resolver reclamações decorrentes do alegado esquema, embora não especifique um valor total.
Nenhuma das alegações foi testada e nenhum tribunal fez qualquer conclusão sobre o mérito.
O caso expõe o tipo de acordo de facturação médica de circuito fechado que as sinistras e as equipas da SIU estão cada vez mais a sinalizar nas carteiras de acidentes de automóvel – e um teste de até onde o RICO pode chegar quando a alegada fraude viaja através de exigências de liquidação de terceiros em vez de facturação directa.
