O consultor de benefícios está convencido de que sem transparência e controle ninguém será capaz de conter custos
Ben Bohonowicz passou 16 anos observando a mudança no mercado de seguros de saúde coletivos. Hoje, como Diretor de Divisão da RCM&D em Baltimore, ele acredita que o modelo de corretor tradicional está se aproximando de um acerto de contas e que os planos de saúde autofinanciados são o caminho mais claro para os empregadores de médio porte que sua equipe atende.
“A quantidade de aumentos de dois dígitos provenientes do mercado totalmente segurado este ano é o maior que já vi em minha carreira”, disse Bohonowicz à Insurance Business Benefits US. “O ponto de partida está em torno de 12 a 15%, mas conseguimos renovações de 20, 30, 40, 50%.”
Bohonowicz supervisiona uma equipe de 60 profissionais de benefícios que vão da Filadélfia a Richmond, operando como o braço de benefícios da RCM&D, uma empresa com raízes que remontam a 1885, predominantemente no setor de propriedades e acidentes. A divisão concentra-se fortemente no mercado de mais de 50 a 1.000 funcionários, um segmento onde acordos autofinanciados e com financiamento nivelado estão rapidamente se tornando a norma.
A mudança autofinanciada já está aqui
Os números apoiam sua visão. Os planos apenas de serviços administrativos autofinanciados (ASO) representam agora 43,5% do total de matrículas em saúde nos EUA – o maior segmento de cobertura individual no país. E de acordo com dados da Kaiser Family Foundation (KFF), quase 27% dos empregadores com 10 a 200 empregados são agora autofinanciados. “E se você agregar o financiamento em níveis acima disso, na verdade ele se torna a maioria em uma perspectiva nacional”, disse Bohonowicz.
Ele enquadra o caso do autofinanciamento em torno de três pilares para conversas iniciais com empregadores: transparência, controle e contenção de custos. Num acordo totalmente segurado, diz ele, os empregadores têm acesso a poucos ou nenhuns dados de sinistros, não têm capacidade para moldar a pilha de fornecedores e não têm alavanca para acionar quando os custos aumentam. “Na ausência (de transparência e controle), você nunca vai conter custos. Isso nunca vai acontecer. É pura sorte e esperança se você acabar tendo uma boa renovação ano após ano.”
Os contratos stop-loss, observa ele, amadureceram significativamente, oferecendo alavancas que incluem nenhum novo laser com limites de taxa de renovação, acomodação agregada, financiamento avançado e rampas de saída de opção de responsabilidade terminal (TLO) que permitem aos empregadores capturar o lado positivo do autofinanciamento, ao mesmo tempo que protegem contra requerentes individuais descontrolados e volatilidade do fluxo de caixa.
Financiado por nível: um trampolim com algemas
Bohonowicz é notavelmente céptico em relação aos planos de financiamento nivelado como um verdadeiro passo intermédio, apesar da sua crescente popularidade entre as transportadoras de pequeno e médio porte. O problema central, diz ele, é estrutural, uma vez que os empregadores estão a escolher planos com financiamento nivelado que não mudaram fundamentalmente a gestão subjacente dos sinistros e os incentivos desalinhados ainda persistem. Além disso, os empregadores devem permanecer com a transportadora na renovação para receber o excedente de sinistros; uma condição que reflete funcionalmente o modelo totalmente segurado do qual eles tentavam escapar.
“É um trampolim que tem alguns espinhos amarrados”, disse ele. “Você tem que ficar para obter seu excedente. Caso contrário, você se afasta completamente. Então, nesse ponto, não é diferente de estar totalmente segurado.”
Ele é igualmente direto sobre o que considera uma falha lógica entre os concorrentes que levam os empregadores a acordos cativos sem abordar os fatores de custos subjacentes. “A maior parte da nossa concorrência ainda está a tentar resolver um problema de seguro com seguros”, disse ele, argumentando que colocar os empregadores em cativeiro e deixar intactas as relações de aluguer de rede e gestor de benefícios farmacêuticos (PBM) não altera a forma como os custos médicos e de prescrição são conduzidos.
As suas estratégias preferidas – cuidados primários baseados em valor, navegação de fornecedores de qualidade, contratação direta, centros de excelência e criação de categorias de alto custo, como diálise e medicamentos especiais – vão mais longe.
Um modelo de farmácia concierge visando os 20%
Os custos farmacêuticos estão no centro da estratégia de contenção de custos de Bohonowicz. As médias da indústria colocam os gastos com farmácias em 25% a 30% do custo total do plano, mas sua equipe trabalhou com clientes de médio porte onde as farmácias excedem 50% dos gastos do plano. A ideia que norteou a abordagem do RCM&D, desenvolvida internamente já em 2017 e 2018, foi que um PBM não é a forma mais económica de adquirir medicamentos.
“Quando você usa fontes alternativas de medicamentos, seus medicamentos de marca e especialidades podem ser de 60 a 80% mais baratos do que você consegue por meio do contrato PBM mais bem negociado, mesmo pensando em descontos”, disse ele. A lacuna em relação aos genéricos é igualmente impressionante. “Os genéricos mais comuns, como amlodipina ou estatinas, são negociados entre US $ 15 e US $ 20 por dose por mês. Recebemos exatamente o mesmo medicamento por US $ 0,20.”
Em resposta, a empresa criou um programa proprietário de farmácias de concierge que visa 20% dos membros do plano que respondem por 80% dos custos farmacêuticos – aqueles que tomam vários medicamentos de manutenção, sejam eles genéricos, de marca ou especiais.
Uma equipe farmacêutica dedicada coordena a aquisição através do canal de fornecimento mais econômico e entrega medicamentos diretamente aos membros, sem nenhum custo. O empregador paga o custo de aquisição no atacado, em vez dos preços negociados pelo PBM. O programa é implementado mesmo quando não é possível uma separação total do PBM, sendo executado em cima de um acordo PBM independente onde supera consistentemente o preço negociado padrão, de acordo com Bohonowicz.
Para os empregadores onde as farmácias estão a gerar gastos excessivos com o plano, ele estima que a conversão para o autofinanciamento, a implantação do programa e a fixação do acordo PBM podem reduzir os custos totais do plano em 20% a 30%.
O A pressão contínua do Departamento do Trabalho para a transparência dos benefícios farmacêuticos está a fornecer vento favorável regulamentar para este tipo de intervenção e Bohonowicz acredita que mais está vindo do lado da aplicação da lei.
Divulgações de remuneração de corretores: o cálculo futuro
Quando solicitado a nomear a maior ameaça ao modelo de corretor tradicional nos próximos dois a cinco anos, Bohonowicz não hesitou.
“Remuneração do corretor divulgações “, disse ele. “Quando as pessoas começarem a ver para onde o dinheiro está indo e onde está o incentivo, acho que fará exatamente a mesma coisa que aconteceu no espaço 401 (k).”
Os requisitos de divulgação que remodelaram a transparência dos honorários na indústria do planeamento da reforma, atraindo o escrutínio das estruturas de remuneração dos consultores, estão, na sua opinião, preparados para fazer o mesmo na saúde do grupo.
A Lei de Dotações Consolidadas de 2020 incluiu requisitos de divulgação de remuneração de corretores para planos de saúde de grupo, e a Lei de Dotações Consolidadas de 2026 ampliou e fortaleceu essas disposições. Mas a sensibilização entre os empregadores continua baixa.
“Quando perguntamos a alguns dos clientes em potencial com quem trabalhamos: ‘Você viu a divulgação da remuneração do seu corretor?’ – tipo, do que você está falando?” ele disse. “Isso não está sendo resolvido da maneira que deveria. É preciso haver mais força para isso.”
Na perspectiva legislativa de forma mais ampla, Bohonowicz é medido. Ele morou em Washington, D.C. por seis anos e trabalhou com pessoas no Capitólio e em agências. A sua opinião: a arquitetura fundamental da transparência está em grande parte implementada.
“Eu preferiria ver que mais força fosse aplicada às leis existentes em vigor do que nova legislação fosse aprovada. Acho que a base para o que precisamos de transparência e controle está aí, especialmente no espaço farmacêutico que está por vir. Só precisamos vê-lo em ação.”
Para os consultores que construíram o seu modelo em torno de relacionamentos com operadoras e soluções de produtos agrupados, o aviso de Bohonowicz tem um peso específico: “Assim que as pessoas compreenderem como estão a ser compensadas, o acerto de contas acontecerá”.
