Os cuidados do marido foram pagos integralmente. Quando ela entrou com o pedido sob a mesma apólice, a resposta mudou
O que aconteceu: Um segurado alega Aliança pagou integralmente o pedido de assistência de longo prazo de seu marido e, em seguida, negou seu pedido quase idêntico sob a mesma apólice após trocar de administrador terceirizado.
Quem está envolvido: Allianz Life Insurance Company of North America (seguradora), o segurado e seu falecido marido (co-segurados da mesma apólice de cuidados de longo prazo).
O que está em jogo: Mais de US$ 35 milhões em danos reivindicados, incluindo mais de US$ 25 milhões em danos punitivos e um pedido de indenização tripla sob o estatuto de abuso de idosos da Califórnia.
Onde está: Reclamação apresentada em 21 de outubro de 2026, no tribunal federal de Los Angeles.
Por que é importante: O caso testa se uma transferência de TPA pode produzir resultados opostos para reivindicações idênticas – e se essa inconsistência desencadeia responsabilidade por abuso de idosos.
Uma política de cuidados de longo prazo. Dois cônjuges. Duas instalações de vida assistida administradas pela mesma operadora. E, de acordo com uma nova ação federal, duas respostas completamente diferentes da mesma seguradora.
Um segurado da Califórnia com demência processou a Allianz Life Insurance Company da América do Norte no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Central da Califórnia, alegando que a seguradora cobriu todos os custos de vida assistida de seu falecido marido em uma instalação e, em seguida, negou seu pedido virtualmente idêntico em uma instalação irmã sob a mesma apólice.
O pedido pede mais de US$ 35 milhões em danos – incluindo mais de US$ 25 milhões em danos punitivos e um pedido de que qualquer indenização punitiva seja triplicada sob a lei da Califórnia.
A política e o que mudou
O casal comprou uma apólice de seguro abrangente de cuidados de longo prazo da Allianz em novembro de 1999, parte da série “Secure Senior” da seguradora, vendida em todo o país de 1996 a 2000, de acordo com a denúncia. Ambos os cônjuges foram nomeados segurados. Pagaram prémios durante dez anos; depois disso, a apólice é renovada automaticamente a cada ano.
Em 2024, diz a denúncia, a Allianz pagou todos os benefícios de cuidados de longo prazo do marido enquanto ele recebia cuidados no Atria Pacific Palisades, uma instituição de vida assistida licenciada na Califórnia como instituição de cuidados residenciais para idosos. Ele permaneceu sob reivindicação até sua morte.
Em seguida, a seguradora trocou os administradores de sinistros. A partir de 25 de novembro de 2024, a Allianz transferiu sua administração terceirizada da LifeCare Assurance Company para a Illumifin, de acordo com a denúncia. O processo alega que a mudança ocorreu após uma auditoria de 2021, na qual a própria Allianz concluiu que o tratamento dado pela LifeCare ao seu livro de cuidados de longo prazo era “inaceitável” e “desnecessariamente” aumentou os “riscos comerciais, legais e de reputação” da Allianz. Apesar dessas descobertas, diz a denúncia, a Allianz esperou mais três anos para fazer a mudança.
Mesmo cuidado, resposta diferente
Quando as filhas do segurado entraram com uma reclamação em nome de sua mãe em 2025, a Allianz reconheceu que atendia aos requisitos de elegibilidade da apólice, incluindo o gatilho para deficiência cognitiva e necessidade de supervisão, afirma o documento. Mas recusou todos os benefícios, dizendo que a unidade onde ela estava a receber cuidados – Atria Tarzana – não se qualificava como uma “Instalação de Enfermagem” nos termos da apólice.
Tanto o Atria Tarzana quanto o Atria Pacific Palisades são licenciados como instalações residenciais para idosos e prestam os mesmos serviços, de acordo com a denúncia. A seguradora não ofereceu nenhuma explicação razoável para tratar as duas reivindicações de forma diferente, alega o processo.
Em vez de negar liminarmente a cobertura, a Allianz concordou em considerar o pedido no âmbito de um quadro de cuidados de saúde ao domicílio, diz a queixa – depois classificou a maior parte dos encargos como alojamento e alimentação e pagou apenas uma fracção do custo. Além disso, a ação alega que a Allianz pagou 80% do custo real incorrido, em vez de cobrir o custo total até o máximo do benefício diário.
A questão da cobertura da Califórnia
A denúncia levanta um argumento separado enraizado na lei estadual. A seção 10232.92 do Código de Seguros da Califórnia, em vigor desde 1º de janeiro de 2000, exige que qualquer apólice de cuidados de longo prazo que cubra cuidados em instalações de enfermagem também cubra cuidados em instalações residenciais para idosos. Em termos práticos, as seguradoras que oferecem cuidados de longo prazo na Califórnia não podem excluir instalações de vida assistida licenciadas como RCFEs. A denúncia afirma que a Allianz ignorou este requisito.
Como alternativa, o processo alega que a Allianz nunca informou ao segurado que poderia atualizar sua cobertura para incluir RCFEs – uma obrigação que a reclamação diz ter surgido tanto nos próprios termos da apólice quanto na Seção 10235.52 do Código de Seguros da Califórnia, que exige que as seguradoras notifiquem os segurados existentes quando novos benefícios estiverem disponíveis.
O que a Allianz enfrenta
A denúncia traz três alegações: quebra de contrato, má-fé e abuso financeiro de idosos de acordo com o Código de Instituições e Bem-Estar da Califórnia. A alegação de má-fé alega que a Allianz reteve benefícios que sabia serem devidos, forçou o segurado a entrar em litígio e aplicou deliberadamente termos da apólice para limitar a sua exposição financeira. O processo busca indenização por danos punitivos e argumenta que o segurado, como pessoa com deficiência sob a lei da Califórnia, tem direito a triplicar qualquer indenização punitiva.
O caso coloca uma questão prática a qualquer seguradora que gere uma transição de TPA em livros legados de cuidados de longo prazo: se uma transferência produz determinações de benefícios opostas para formas de apólice idênticas e ambientes de cuidados idênticos, o que se segue? O mandato de cobertura do RCFE da Califórnia acrescenta uma camada regulatória que pode ir muito além desta reivindicação única.
As alegações da denúncia não foram testadas e nenhum tribunal se pronunciou sobre o mérito.
