Os planos de saúde sujeitos às regras federais de autorização prévia têm até 1º de janeiro de 2027 para ter operacionais interfaces de programação de aplicativos (APIs) de autorização prévia baseadas em FHIR. Esse requisito técnico gerou uma onda de parcerias com fornecedores nos últimos meses de 2026. A última ocorreu quando a MCG Health, uma empresa de orientação clínica de propriedade da Hearst Health, e a Itiliti Health, uma plataforma de automação de autorização prévia, anunciaram uma solução combinada destinada a ajudar os planos de saúde a cumprir o prazo de conformidade. A sua oferta integrada combina o conteúdo de orientação clínica do MCG com o fluxo de trabalho de autorização e ferramentas de interoperabilidade do Itiliti.
A parceria é pensada para um momento regulatório específico. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) finalizaram a Regra Final de Interoperabilidade e Autorização Prévia (CMS-0057-F) em janeiro de 2024, estabelecendo duas fases de conformidade.
A primeira fase, a partir de 1º de janeiro de 2026, exigia que os planos de saúde afetados, incluindo organizações Medicare Advantage, planos de cuidados gerenciados Medicaid e CHIP e emissores de planos de saúde qualificados em trocas facilitadas pelo governo federal, tomassem decisões de autorização prévia dentro de 72 horas para solicitações urgentes e sete dias para solicitações padrão, declarassem motivos específicos para todas as negações e relatassem publicamente as métricas de autorização prévia até 31 de março.
A segunda fase, prevista para 1º de janeiro de 2027, exige que esses mesmos planos tenham APIs baseadas em FHIR em vigor para automatizar eletronicamente o processo de autorização prévia de ponta a ponta. A regra não se aplica a planos comerciais totalmente segurados ou planos de empregadores autossegurados da ERISA.
A lacuna entre a regra e a realidade
Os requisitos operacionais estão em vigor há quase um ano, mas os dados dos fornecedores sugerem que a pressão não se traduziu em alívio a nível prático. A pesquisa de setembro de 2026 da Medical Group Management Association (MGMA) com líderes de grupos médicos descobriu que 44% disseram que o processamento da autorização prévia se tornou mais lento em 2026 em comparação com 2025, apesar dos novos mandatos de tempo de decisão. A mesma organização Relatório de carga regulatória de 2026 descobriram que 90% das práticas disseram que a carga de autorização prévia aumentou nos 12 meses anteriores.
Ambas as empresas são participantes ativas do Projeto HL7 Da Vinci, a iniciativa do setor cujos padrões de interoperabilidade estão incorporados aos requisitos da API da regra. Bobbi Maddox, gerente de produto da Blue Cross Blue Shield de Minnesota em Minneapolis, disse no anúncio que a integração “apoia um processo de autorização prévia mais consistente, transparente e eficiente, fornecendo orientações mais claras aos fornecedores e reduzindo a complexidade administrativa”.
O que significa o prazo para avaliação do plano
Embora o CMS-0057-F não atinja diretamente os planos comerciais dos empregadores, o prazo de conformidade é importante para qualquer pessoa que assessore os clientes na seleção do plano. Os planos Medicare Advantage, organizações de atendimento gerenciado Medicaid e planos de mercado da ACA estão todos no escopo, as mesmas categorias que aparecem nas estratégias de benefícios do empregador para aposentados, forças de trabalho com salários mais baixos que estão recentemente saindo da cobertura do mercado e grupos do setor público.
A capacidade de um plano de demonstrar a prontidão do API FHIR até janeiro de 2027 é agora uma referência técnica concreta que os consultores podem usar ao avaliar se um parceiro do plano está posicionado para as futuras demandas operacionais. A CMS estima que a regra economizará US$ 15 bilhões em 10 anos, principalmente ao reduzir a carga administrativa do fornecedor no processamento de autorização prévia. Essa projeção baseia-se na redução da lacuna de custos entre o processamento de autorização prévia manual e eletrônico. O índice CAQH de 2023 coloca a diferença em US$ 10,97 por transação manual, contra US$ 5,79 para transações totalmente eletrônicas, uma redução de 47% por solicitação. Essas economias revertem para os patrocinadores do plano e, eventualmente, para tendências premium à medida que a pressão sobre os planos de saúde dos empregadores devido à dinâmica regulatória e de custos continua a aumentar rumo às renovações de 2027.
O CMS projeta que aproximadamente 365 organizações controladoras estão sujeitas aos requisitos da regra, de acordo com sua análise de impacto regulatório.
