Os patrocinadores de planos de saúde em grupo totalmente segurados têm cerca de três meses a partir do recebimento para distribuir a parte do participante ou estabelecer um fundo fiduciário
As seguradoras que não atendessem ao padrão de índice de sinistralidade médica (MLR) da Affordable Care Act (ACA) para 2025 foram obrigadas a emitir descontos para patrocinadores de planos de saúde em grupo até 30 de setembro. Ao abrigo da ERISA, a maioria deles tem agora cerca de três meses a contar da data em que recebeu o desconto. Para quem recebeu no dia 30 de setembro, isso significa 30 de dezembro, e a análise fiduciária exigida antes de fazer qualquer coisa com o dinheiro não é opcional.
As regras da MLR exigem que os planos de saúde totalmente segurados cumpram os limites mínimos de despesas: 85 por cento dos prémios em serviços clínicos e actividades de melhoria da qualidade para planos de grandes grupos e 80 por cento para planos de pequenos grupos. Os descontos aplicam-se apenas a acordos totalmente segurados. Os planos autofinanciados e com financiamento nivelado não estão sujeitos aos requisitos de MLR.
De acordo com uma análise da KFF de dados preliminares relatados pelas seguradoras compilados pela Mark Farrah Associates, estima-se que as transportadoras em todos os mercados comerciais tenham emitido aproximadamente US$ 759 milhões em descontos de MLR em 2026, abaixo dos US$ 1,6 bilhão em 2025 e US$ 958 milhões em 2024. A variação reflete o método de média de três anos usado para calcular os descontos. O passivo de uma transportadora em 2026 é baseado em seu desempenho de 2023 a 2025, o que significa que anos anteriores lucrativos ainda podem gerar uma obrigação de desconto mesmo quando os índices de sinistralidade recentes melhoraram.
O que a ERISA exige antes que um empregador possa usar o dinheiro
A maioria dos planos de saúde coletivos do setor privado estão sujeitos à ERISA, e o estatuto trata uma parte da maioria dos descontos de MLR como ativos do plano, em vez de como renda do empregador. A linha divisória são as contribuições dos funcionários. Caso os empregados tenham pago qualquer parcela dos prêmios, a parcela correspondente do desconto é um ativo do plano e deve ser utilizada exclusivamente em benefício dos participantes e beneficiários do plano. Apenas os empregadores que cobriram 100 por cento dos prémios, sem qualquer contribuição dos empregados, podem reter o desconto total. Quando os funcionários pagam 100% dos prêmios, todo o desconto é um ativo do plano e deve beneficiar os participantes.
A parcela do ativo do plano deve ser usada no prazo de três meses após o recebimento para evitar o acionamento do requisito de confiança da ERISA. O empregador que recebeu o desconto em 30 de setembro tem até 30 de dezembro para agir. Aquele que o recebeu antes enfrenta um prazo anterior. O Departamento do Trabalho Versão Técnica 2011-4 rege como essas regras se aplicam especificamente aos descontos de MLR. Também não reconhece um limite de minimis, qualquer montante determinado como um ativo do plano acarreta a obrigação integral, independentemente do seu tamanho.
O cálculo é proporcional. Se os funcionários contribuíram com 30 por cento dos prémios durante o ano de referência do MLR, 30 por cento do desconto será um activo do plano. Esse valor deve ser calculado em relação ao total das contribuições ao prêmio para o período coberto pelo desconto, e não ao ano do plano atual.
O que os empregadores podem fazer com a parcela do participante
Três abordagens satisfazem o padrão de benefício exclusivo da ERISA. A parcela dos ativos do plano pode ser distribuída diretamente aos participantes utilizando um método de alocação razoável, justo e objetivo. Pode ser aplicado como redução de prêmio para o próximo ano do plano. Ou pode ser usado para aumentar os benefícios do plano. A distribuição direta de dinheiro é sempre permitida, mas frequentemente impraticável quando o valor por participante é pequeno, uma situação comum, visto que os descontos são calculados em toda a carteira de negócios da transportadora, e não com base na experiência de sinistros de qualquer empregador individual.
Muitos empregadores optam por férias premium ou por um aumento de benefícios precisamente porque o custo administrativo de cortar cheques individuais muitas vezes excede o valor do desconto por pessoa. Essa escolha é permitida pela ERISA, mas deve ser documentada. As obrigações que os empregadores assumem quando gerem activos de planos de saúde de grupo têm atraído um escrutínio regulamentar mais rigoroso nos últimos anos, e as decisões fiduciárias em torno dos descontos de MLR não estão isentas dessa atenção.
As transportadoras normalmente notificam diretamente os funcionários cobertos quando um desconto é gerado. Essa prática cria um ponto de pressão prático: os funcionários que tomam conhecimento da existência de um desconto, muitas vezes esperam ver a sua parte antes de o empregador ter concluído a análise do plano-ativo. Os consultores cujos clientes receberam um desconto neste outono devem confirmar que a análise fiduciária foi concluída, um método de alocação foi selecionado e a documentação está em vigor antes do encerramento do prazo de 30 de dezembro.
Jay Kirschbaum, vice-presidente sênior e diretor de conformidade de benefícios da World Insurance Associates, observou no resumo de conformidade de final de ano de 2026 da empresa que a análise de ativos do plano, o método de alocação e a prova de uso devem ser mantidos. “Embora seja sempre permitido fornecer aos funcionários uma parte proporcional do desconto”, escreveu ele, “normalmente é muito oneroso, por isso os empregadores procuram outras opções”.
