A pesquisa de fornecedores do terceiro trimestre da Aetna mostra mudança de carga administrativa e amplo consenso sobre IA para detecção de fraudes
Menos prestadores consideram a autorização prévia como a sua maior dor de cabeça administrativa do que há um quarto, e a mudança aponta para algo que os consultores de benefícios que avaliam as relações entre planos de saúde e administradores terceirizados devem acompanhar de perto.
A descoberta vem de Aetna Pesquisa com fornecedores do terceiro trimestre de 2026que entrevistou 727 prestadores de cuidados de saúde dos EUA, incluindo executivos de sistemas hospitalares, médicos, enfermeiros, farmacêuticos e líderes de TI em saúde, através da Morning Consult. A pesquisa é auto-encomendada pela Aetna, uma empresa CVS Health. Os dados subjacentes, no entanto, refletem o movimento real na conversa sobre encargos administrativos.
Entre os prestadores que citaram a carga administrativa como o seu principal desafio, 27% apontaram a autorização prévia como o principal contribuinte, abaixo dos 31% no segundo trimestre e representando uma mudança significativa em relação ao trimestre anterior. Esse movimento coincide com uma pressão regulatória ativa sobre os processos de autorização prévia. A regra final de interoperabilidade e autorização prévia dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) exige que as organizações Medicare Advantage, Medicaid e planos de intercâmbio implementem autorização prévia eletrônica. As datas de conformidade vão até 2026 e 2027.
Em abril de 2026, o CMS propôs estender esses requisitos aos medicamentos prescritos. O compromisso da indústria que acompanha essa regulamentação aumentou a pressão. O grupo comercial America’s Health Insurance Plans (AHIP) e a Blue Cross Blue Shield Association comprometeram-se conjuntamente em 2025 que pelo menos 80% das aprovações electrónicas de autorização prévia serão respondidas em tempo real até 2027, com os principais planos incluindo a Aetna entre os signatários.
Onde o atrito administrativo está mudando
A diminuição das reclamações sobre autorizações prévias não reduziu o peso global dos encargos administrativos. Mudou de forma. Entre os prestadores que citaram a carga administrativa como o principal desafio, 58% identificam agora a atualização dos registos médicos dos pacientes como o maior contribuinte, um aumento de cinco pontos percentuais em relação ao segundo trimestre. Quase um em cada três prestadores disse que fornecer informações em tempo real aos pacientes é a ação mais importante que os pagadores podem tomar, a principal resposta quando os prestadores são solicitados a priorizar.
À medida que o processamento de autorização prévia migra para a automação, o gargalo passa para a troca de dados, quer os pagadores disponibilizem informações clínicas e de benefícios aos provedores em um formato utilizável e ao vivo. Para empregadores autofinanciados, essa capacidade varia consideravelmente em todo o mercado de TPA, e a carga de custos administrativos nos planos patrocinados pelo empregador já é substancialcom uma pesquisa do Commonwealth Fund este mês descobrindo que quase um em cada três trabalhadores segurados pelo empregador não tem condições de pagar os cuidados que seu plano cobre nominalmente.
Provedores endossam IA para detecção de fraudes
A descoberta analiticamente mais interessante da pesquisa pode ser a posição dos fornecedores em relação à fraude, desperdício e abuso (FWA). Quase todos os entrevistados, ou 94%, disseram que o FWA é um problema que o sistema de saúde precisa de resolver, e perto de 60% identificaram a redução dos custos globais como o principal benefício de o fazer. Cerca de 30% disseram que querem que os pagadores usem IA para sinalizar reivindicações ou padrões suspeitos, a ação mais recomendada. Quase nove em cada dez acreditam que os pagadores podem realisticamente reduzir até metade de todo o FWA anualmente, e cerca de 90% afirmaram que a IA já está a ajudar a resolver o problema.
Cinquenta e sete por cento dos provedores estimaram que o FWA custa ao sistema entre US$ 100 bilhões e US$ 499 bilhões anualmente, selecionando entre uma variedade de opções em vez de fornecer estimativas de formato livre. Os números publicados de forma independente variam consideravelmente, e a pesquisa captura a percepção do fornecedor, em vez de um total verificado.
O que é verificável é a trajetória de aplicação. O Departamento de Justiça informou em janeiro de 2026 que o ano fiscal de 2025 produziu mais de US$ 6,8 bilhões em recuperações da Lei de Reivindicações Falsas, o maior total anual na história do estatuto, e mais que o dobro do valor do ano anterior. Enquanto isso, o National Health Care Fraud Takedown do Departamento de Justiça de junho de 2026 acusou 455 réus em esquemas envolvendo mais de US$ 6,5 bilhões em supostas alegações falsas, com a participação de 50 unidades estaduais de controle de fraude do Medicaid, o maior número na história do departamento.
Essa intensidade de aplicação é uma das razões pelas quais o consenso do provedor sobre a detecção de FWA assistida por IA tem peso. Historicamente, os programas agressivos de FWA têm sido uma fonte de atrito entre pagador e fornecedor, com os fornecedores resistindo a auditorias e revisões de reclamações que consideravam contraditórias. Os dados do inquérito sugerem que os fornecedores partilham agora amplamente o interesse dos pagadores em reduzir o FWA, em parte porque o reconhecem como um factor de custos sistémico e em parte porque violações de dados de saúde atingem níveis recordes tornaram a integridade dos dados de sinistros uma preocupação compartilhada em todo o ecossistema.
Pontuações de confiança e o contexto de que precisam
A pesquisa também relatou uma pontuação média de confiança entre pagador e provedor de 6,0 em uma escala de 10 pontos, efetivamente estável em relação aos 6,1 registrados no segundo trimestre, um salto significativo em relação aos 5,4 no primeiro trimestre. Aetna enquadra a pontuação estável do terceiro trimestre como evidência de progresso sustentado. Cinquenta por cento dos prestadores disseram que os pagadores tomam decisões que priorizam o bem-estar do paciente, um aumento de dois pontos em relação ao segundo trimestre e seis pontos em relação ao primeiro trimestre. Cinquenta e dois por cento disseram que os pagadores cumprem suas promessas de forma consistente, inalterados em relação ao segundo trimestre.
Uma pontuação de confiança de 6,0 não é um endosso retumbante. Reflete uma relação industrial que melhorou a partir de uma base baixa, mas que tem uma distância considerável a percorrer. Steve Nelson, vice-presidente executivo da CVS Health e presidente da Aetna, disse no comunicado à imprensa que a empresa tem “mais trabalho pela frente”. O que a pontuação indica é que as reformas de autorização prévia em curso proporcionaram progresso visível suficiente para deter a erosão da confiança que caracterizou a dinâmica pagador-provedor durante grande parte de 2023 e 2024, quando o escrutínio público das recusas de planos de saúde atingiu o pico após o assassinato do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, em 4 de dezembro de 2024.”
Planos e TPAs que estão investindo em autorização prévia eletrônica, troca de dados em tempo real e integridade de sinistros assistida por IA estão acompanhando a atual expectativa regulatória e do fornecedor. Aqueles que não o fazem estão acumulando atritos que eventualmente surgirão nas negociações de renovação e na experiência dos funcionários.
