A cobertura do GLP-1 é uma estratégia de risco cardiometabólico, diz o executivo da Sun Life

O debate patronal sobre A cobertura de medicamentos GLP-1 fixou-se nos gastos com farmáciasmas Jennifer Collier, presidente de soluções de saúde e risco da Sun Life US, com sede em Wellesley Hills, Massachusetts, diz que o enquadramento está custando mais aos empregadores do que eles imaginam.

De acordo com os dados de sinistros da Sun Life, o volume de sinistros de GLP-1 aumentou 24% em um único ano, enquanto os gastos com doenças hepáticas aumentaram 43% ano após ano, para US$ 63,9 milhões, com o custo médio do reclamante atingindo US$ 230.000.

“Todo mundo vê isso como uma questão de despesas de farmácia”, disse Collier, que tem experiência clínica como enfermeira registrada. “Mas realmente deveria ser uma estratégia de risco cardiometabólico. É assim que acredito que os empregadores deveriam encarar a questão”.

Collier conversou com a Insurance Business Benefits US em uma ampla entrevista cobrindo o design do plano GLP-1, o papel do corretor na reformulação da conversa do empregador, o poder das segundas opiniões e sua jornada pessoal de enfermagem à beira do leito a uma das funções de liderança mais sênior da Sun Life.

Os corretores de casos de comorbidades devem fazer

Relatório de tendências de alto custo da Sun Life revela a escala da sobreposição de comorbidades que torna a cobertura do GLP-1 uma decisão de gestão de risco, e não apenas uma questão de gastos com medicamentos. Do livro de sinistros de alto custo da Sun Life, 22% envolvem câncer e problemas cardiovasculares simultaneamente; 11% combinam câncer e doença renal; e 23% combinam câncer e condições ortopédicas.

“As comorbidades e essa conexão com o componente metabólico estão realmente ampliando tanto o volume dessas reclamações, mas também o custo associado a elas”, disse Collier.

Ela destaca as implicações para a cobertura de stop-loss: tudo o que ela listou nos dados de comorbidade “também aparece em nossos dados de deficiência”. Para empregadores autofinanciados que já absorvem aumento dos prêmios de stop-loss além dos elevados custos de sinistros do primeiro dólar, a conexão posterior é atuarial.

“Os corretores estão excepcionalmente bem posicionados para ter essas conversas e realmente pensar sobre como será esse plano de benefícios e garantir que isso se traduza na compreensão dos empregadores”, disse ela.

Vários grandes empregadores já retiraram totalmente os GLP-1 dos seus planosenquanto outros estão a reestruturar a partilha de custos. Em qualquer dos cenários, a forma como os empregadores e os corretores comunicam a lógica clínica – e não apenas o custo – aos funcionários é extremamente importante para a adesão e os resultados a longo prazo.

Projetando uma cobertura que realmente funcione

Collier traça uma linha clara entre o acesso aberto ao GLP-1 e um projeto de benefícios direcionados. A cobertura eficaz, diz ela, começa com critérios de elegibilidade baseados em evidências: índice de massa corporal combinado com diabetes tipo 2, risco cardiovascular ou doença renal. A partir daí, a concepção do plano deve abordar duas alavancas igualmente importantes – programas de apoio estruturados e partilha de custos criteriosa.

Sobre o apoio: “A adesão é um desafio. Existem razões – efeitos colaterais, etc. – pelas quais as pessoas optam por não continuar. E então você está atenuando, está perdendo o valor que obteria no futuro, depois de assumir a despesa”, disse ela.

Sobre a partilha de custos: a realidade financeira para a maioria dos trabalhadores americanos faz com que os elevados custos diretos do GLP-1 sejam um fator direto para a não adesão. “A maioria dos americanos não tem US$ 800, US$ 1.000 em dinheiro disponível”, disse Collier. “Eles querem ter os benefícios. Não é por falta de desejo, mas então você decide entre minhas finanças e minhas escolhas de saúde.”

Ela observou que a tendência mais ampla dos empregadores de transferir mais custos para os empregados cria uma tensão estrutural para qualquer plano de benefícios construído em torno de mudanças de comportamento a longo prazo.

Os empregadores com forças de trabalho estáveis ​​e duradouras, como as grandes empresas de serviços profissionais, enfrentam um cálculo de retorno do investimento muito diferente do que aqueles em sectores de elevada rotatividade, como os restaurantes. “A decisão de incluir o GLP-1 é muito diferente de se você tiver uma população muito estável”, disse ela.

A tendência médica, observou ela, “deu um passo importante” nos últimos anos; uma dinâmica que ela comparou à era dos programas de cessação do tabagismo, quando o verdadeiro retorno do investimento era medido em sinistros evitados 10 a 15 anos depois, e não imediatamente.

A conversa do corretor que mais importa

A visão de longo prazo de Collier desafia os corretores a reformular inteiramente o debate do GLP-1. A conversa mais valiosa, sugeriu ela, pode não ser sobre esses medicamentos, mas sobre como construir estruturas abrangentes de bem-estar para cada funcionário, independentemente do seu perfil cardiometabólico.

“Um componente-chave, não importa o que aconteça, é ajudar as pessoas a navegar pela jornada da saúde”, disse ela. “Não é fácil aqui nos estados – ser capaz de identificar quem é o médico certo, como posso saber se tenho o diagnóstico certo, como posso realmente entrar numa perspectiva de acesso.”

O desafio da navegação estende-se especificamente às GLP-1: a visibilidade destas drogas nos meios de comunicação de consumo criou um equívoco de que a cobertura é principalmente uma escolha de estilo de vida.

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Collier está certo de que os empregadores e os corretores têm tanto a responsabilidade como a responsabilidade de reformular a narrativa clínica, não para afastar os funcionários das GLP-1, mas para ligar a sua utilização a resultados a longo prazo, como a protecção cardiovascular, a saúde das articulações e a qualidade de vida.

“Isso não é apenas ‘vou poder caber em meus jeans skinny’”, disse ela. “Isso vai prevenir doenças cardiovasculares. Vai prevenir problemas nos joelhos e nos quadris. Você tem melhor qualidade de vida. Você pode levar seus filhos até o altar.”

Os GLP-1 oferecem uma vantagem significativa em relação às abordagens tradicionais de controlo de peso, reconheceu ela: resultados visíveis e a curto prazo que apoiam a adesão de uma forma que os programas de dieta e exercício historicamente não o fizeram. Mas os sistemas de apoio, incluindo coaching, reforço de mudança de comportamento e navegação, devem ser construídos em torno deles.

Por que as segundas opiniões têm um grande peso financeiro

Além da conversa sobre o GLP-1, Collier sinalizou o programa de segunda opinião de especialistas da Sun Life como outra alavanca subutilizada para corretores e patrocinadores de planos. Os dados, disse ela, são impressionantes; 50 por cento dos indivíduos que recebem uma segunda opinião especializada através da Sun Life experimentam alguma mudança no seu diagnóstico ou plano de tratamento. Dez por cento recebem uma mudança total de diagnóstico; 40 por cento vêem uma mudança no seu tratamento ou caminho de diagnóstico.

“Acho que é um número impressionante”, disse Collier. “Isso dá um toque financeiro quando digo o quão importante é ajudar as pessoas durante a jornada. Os sistemas de apoio não são bons para quem tem. Eles são, na verdade, essenciais para obter o melhor resultado e a melhor situação financeira para seus funcionários.”

Para os corretores que defendem uma navegação abrangente sobre a saúde dos funcionários, para além de qualquer classe única de medicamentos, esses números representam um argumento claro e verificável sobre o retorno do investimento.

Da UTIN ao C-suite

O caminho de Collier da enfermagem para um cargo de liderança sênior na Sun Life está, diz ela, enraizado na experiência pessoal com um sistema falido.

Depois de aproximadamente cinco anos como enfermeira registada num centro de saúde académico, onde recebeu formação como enfermeira holística focada no paciente e na sua família, ficou frustrada com um modelo de alta que fazia com que os pacientes fracassassem em casa.

O ponto de inflexão ocorreu quando o seu filho nasceu prematuro e passou três meses na unidade de cuidados intensivos neonatais, regressando a casa sem um diagnóstico formal, mas com uma série de desafios cognitivos e físicos. “Ele precisava de uma enfermeira em tempo integral”, disse Collier. “Então ele pegou a mãe.”

Ela passou três anos administrando bolsas nacionais para crianças com deficiência, uma experiência que moldou uma convicção fundamental: “Não há muita mudança até que as grandes empresas entrem no ônibus”. Ela citou a tecnologia de reconhecimento de fala – inventada para pessoas com deficiência, mas estagnada por 20 anos até que as companhias aéreas comerciais e os sistemas interativos de resposta de voz a comercializaram – como ilustração definidora.

O que ela não fez durante a crise de saúde do filho foi solicitar licença familiar remunerada ou benefícios por invalidez; benefícios aos quais ela tinha direito, mas nunca pensou em usar. “Eu estava apenas tentando administrar o dia a dia”, ela refletiu. “Temos que descobrir uma maneira de melhorar isso, porque a última coisa em que alguém precisa pensar quando está no meio de uma crise é na logística dos benefícios”.

Essa experiência, disse ela, foi a razão pela qual ingressou no setor de seguros. “Tive de compreender como funcionava esta indústria de 5 biliões de dólares para tentar melhorá-la.”