Um tribunal matou as regras. O CMS continuou a usá-los. Agora Centene diz que custou meio bilião
O que aconteceu: Centene alega que o CMS usou 17 medidas ilegais para calcular suas classificações por estrelas do Medicare Advantage em 2027, custando-lhe US$ 448 milhões
Quem está envolvido: Centene Corporation e 35 subsidiárias versus HHS e CMS
O que está em jogo: Aproximadamente US$ 448 milhões em pagamentos de bônus e descontos em mais de três dúzias de contratos do Medicare Advantage
Por que é importante: O mesmo tribunal já anulou medidas semelhantes para outra seguradora – e a CMS retirou-as voluntariamente para essa rival, mas manteve-as para todas as outras seguradoras
Onde está: Reclamação apresentada em 22 de outubro de 2026; ainda não há decisão judicial
Dezessete medidas de qualidade. Mais de três dezenas de contratos. Quase meio bilhão de dólares. Foi isso que a Centene Corporation afirma que lhe custou o sistema de classificação defeituoso do governo federal – utilizando regras que um tribunal já tinha anulado.
A gigante dos cuidados gerenciados entrou com uma ação contra o Departamento de Saúde e Serviços Humanos e os Centros de Serviços Medicare e Medicaid em 22 de outubro no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Sul da Geórgia. A denúncia alega que o CMS se baseou em 17 medidas que não tinha autoridade legal para usar quando obteve a classificação Medicare Advantage Star Ratings de Centene em 2027 – as notas de desempenho que determinam quanto o governo paga aos planos de saúde a cada ano.
A lacuna de meio bilhão de dólares
As classificações por estrelas não são apenas boletins. No Medicare Advantage, os planos com pontuação de quatro estrelas ou mais desbloqueiam pagamentos de bônus do CMS e conseguem manter uma parcela maior das economias que geram – fundos que fluem para melhores benefícios, prêmios mais baixos e programas de assistência para os membros. Os planos que ficam aquém recebem menos dinheiro, o que significa menos benefícios e mais dificuldade em competir pelos inscritos.
A queixa coloca a perda de Centene em aproximadamente 448 milhões de dólares em pagamentos de bónus e descontos que afirma ter ganho se a CMS tivesse concretizado os seus planos sem as 17 medidas contestadas. O processo analisa os contratos um por um – abrangendo estados da Geórgia à Califórnia, de Iowa a Nova York – e alega que quase todos teriam recebido uma classificação mais elevada.
Dois contratos enfrentam um problema ainda mais grave. Os planos com pontuação abaixo de três estrelas são sinalizados com um aviso público no Medicare Plan Finder do CMS – um rótulo que afasta inscritos e corretores. Três anos consecutivos com essa bandeira dão à CMS o poder de rescindir totalmente o contrato. A denúncia alega que ambos os contratos teriam ultrapassado o limite de três estrelas sem as medidas contestadas.
Regras que já estavam mortas
O cerne do argumento de Centene é que nada disto é novo. Em maio de 2026, o mesmo tribunal decidiu no caso Clover Insurance Co. HHS que 20 medidas que o CMS usou para pontuar as classificações de estrelas de 2026 da Clover eram ilegais. O tribunal concluiu que a CMS utilizou dados de fontes nunca autorizadas pelo Congresso para fins de classificação ou adotou as medidas sem passar pelo processo público de regulamentação que permite à indústria avaliar antes que as regras entrem em vigor.
O tribunal ordenou que a CMS refizesse as classificações da Clover sem essas medidas. CMS cumpriu. Depois foi mais longe: quando publicou as classificações de 2027, em 8 de outubro, retirou voluntariamente as mesmas medidas das pontuações de Clover – mesmo que a ordem judicial abrangesse apenas o ciclo de 2026.
A denúncia enquadra que se move como uma concessão. Se a CMS abandonou as medidas para a Clover voluntariamente, argumenta o processo, ela efetivamente admitiu que elas são ilegais. No entanto, aplicou o mesmo tipo de medidas a todos os outros planos de saúde do país, incluindo Centene.
O que Centene quer
A queixa pede ao tribunal que anule as classificações por estrelas de 2027 da Centene em todos os contratos afectados, ordene à CMS que as recalcule sem as 17 medidas contestadas, remova as etiquetas de advertência dos dois contratos sinalizados e deixe a Centene rever as suas propostas de 2028 para reflectir as pontuações corrigidas.
O pedido também aponta para danos concorrenciais. As classificações por estrelas são publicamente visíveis no Medicare Plan Finder do CMS, e a reclamação diz que pontuações baixas colocam Centene em desvantagem quando pacientes, corretores e empregadores escolhem planos. Dado que as classificações são relativas, argumenta o documento, os planos de saúde rivais podem ser artificialmente apoiados pelas mesmas medidas que reduziram as pontuações de Centene.
As alegações não foram testadas e nenhum tribunal se pronunciou sobre o mérito.
