Pai diz que Cigna mudou os motivos de negação e estourou os prazos nas solicitações de tratamento do filho
Um pai do Colorado está processando Cigna por ter negado benefícios de saúde mental a seu filho adolescente.
A queixa, apresentada em 22 de setembro no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito do Colorado, alega que a Cigna Health and Life Insurance Company se recusou a cobrir o tratamento residencial que os médicos do menino disseram que ele precisava – e que as razões da seguradora para dizer não continuaram mudando ao longo do caminho.
O pai leva o caso ao abrigo da ERISA – a lei federal que rege os planos de benefícios patrocinados pelo empregador – em nome do seu filho menor. Ele estava inscrito em um plano de saúde patrocinado por seu empregador, Musarubra US, LLC. A Cigna administrou as reivindicações no âmbito do plano, enquanto um fornecedor chamado Evernorth Behavioral Health cuidava das reivindicações de saúde mental em nome da Cigna.
Um padrão de necessidade crescente
O adolescente foi diagnosticado com múltiplas condições, incluindo TDAH, transtorno depressivo persistente, transtorno de ansiedade generalizada com características de ansiedade social e diversos transtornos por uso de substâncias. De acordo com a denúncia, ele tinha um histórico documentado de automutilação e seu uso de substâncias passou de nicotina e maconha para álcool, cocaína e outras substâncias ao longo do tempo.
Cerca de uma semana antes de ser internado em tratamento residencial, o adolescente teve uma overdose de Xanax e álcool, afirma o processo. Seus prestadores de tratamento recomendaram cuidados residenciais de longo prazo como clinicamente necessários.
Duas facilidades, duas negações
O menino foi admitido pela primeira vez no Elements Wilderness Program, um programa residencial intermediário de saúde comportamental licenciado em Utah. A denúncia alega que a Cigna se recusou a processar as reclamações, sinalizando a ausência de autorização prévia arquivada e solicitando mais informações ao fornecedor. O pai apelou. De acordo com a denúncia, a Cigna não conseguiu fazer uma determinação atempada da reclamação e depois negou as alegações numa base totalmente diferente – que o tratamento era “experimental, investigacional e/ou não comprovado”. Quando o pai recorreu novamente, o processo diz que Cigna rejeitou o recurso por considerá-lo inoportuno.
São três respostas diferentes ao mesmo conjunto de afirmações.
Depois do Elements, o adolescente mudou-se para a Crossroads Academy, um centro de tratamento residencial licenciado em Utah, especializado em meninos adolescentes com uso concomitante de substâncias e transtornos mentais. Desta vez, a Cigna negou cobertura por motivos de necessidade médica, baseando-se num conjunto de parâmetros clínicos denominados Directrizes de Saúde Comportamental do MCG – critérios terceiros que as seguradoras utilizam para avaliar se um determinado nível de cuidados é justificado. A queixa alega que essas directrizes são “injustas e tendenciosas contra a aprovação de pedidos de tratamento residencial” e não reflectem padrões razoáveis na comunidade médica. Quando o pai solicitou uma revisão externa independente, o processo afirma que a Cigna não reconheceu, atribuiu ou decidiu a revisão dentro do prazo exigido.
O argumento da paridade
Um tema central da reclamação é a Lei Federal de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependências – uma lei federal que exige que os planos de saúde coletivos cubram o tratamento de saúde mental e uso de substâncias nos mesmos termos que os benefícios de saúde física. O pai alega que Cigna violou esse requisito ao aplicar critérios de cuidados intensivos – essencialmente exigindo provas de sintomas agudos que mostram risco de danos graves – para avaliar o que era uma colocação residencial regressiva, e não uma admissão de emergência. Os próprios termos do plano cobriam o tratamento residencial para membros que necessitassem de cuidados 24 horas por dia e que não necessitassem de internação aguda, afirma a denúncia. Exigir sintomas de nível agudo para um ambiente de menor intensidade, argumenta o pai, estabelece um padrão mais elevado para a cobertura de saúde mental do que para benefícios médicos e cirúrgicos comparáveis.
O que o pai está procurando
A denúncia tem duas reivindicações. O primeiro busca o reembolso do que o pai diz ter pago do próprio bolso pelo tratamento nas duas unidades, mais juros de pré-julgamento e honorários advocatícios. A segunda alega violação do dever fiduciário – em termos simples, uma alegação de que a Cigna não cumpriu a sua obrigação legal de agir no melhor interesse dos membros do plano. O pai argumenta que a Cigna mudou a sua lógica de negação em cada fase do processo de recurso, não conseguiu envolver-se no “diálogo significativo” que a ERISA exige e interpretou o plano de uma forma que minimizou os benefícios. Ele também está pedindo ao tribunal que ordene que a Cigna pare de usar critérios de nível agudo para colocações de redução de saúde mental e que entregue as diretrizes específicas nas quais se baseou ao negar reivindicações futuras.
Para as equipas de reclamações e de conformidade, o caso é um lembrete prático de que erros processuais – mudança de lógica, prazos ultrapassados, critérios que não correspondem ao nível de cuidado sob revisão – podem tornar-se o próprio processo, independentemente de a negação subjacente ser defensável.
As alegações na denúncia não foram testadas em tribunal e nenhuma determinação judicial foi feita sobre qualquer uma das reivindicações.
