A partir do plano para o ano 2028, os candidatos ao ACA Marketplace teriam que passar na verificação de elegibilidade antes de receberem quaisquer créditos fiscais de prémios antecipados ou reduções de partilha de custos, substituindo um sistema sob o qual os subsídios federais fluem durante incompatibilidades de dados não resolvidas. Essa é a mudança operacional central em uma regra proposta pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) publicada no Federal Register em 27 de outubro, com prazo para comentários até 27 de novembro.
A regra, CMS-9873-Pimplementa a seção 71303 da legislação de redução de impostos para famílias trabalhadoras (WFTC) promulgada em 4 de julho de 2025. No sistema atual, um requerente cujas informações não correspondem às fontes de dados federais recebe um problema de correspondência de dados (DMI) e tem 90 a 95 dias para resolvê-lo, durante o qual são pagos crédito fiscal de prêmio antecipado (APTC) e reduções de compartilhamento de custos.
A regra proposta acaba com isso. As exchanges seriam proibidas de autorizar pagamentos de subsídios para requerentes com DMIs não resolvidos relacionados à renda e tamanho da família, cidadania ou status de não-cidadão elegível, residência ou inscrição em outra cobertura qualificada, até que esses DMIs sejam julgados e a elegibilidade seja confirmada.
Os candidatos ainda podem se inscrever em um plano de preço integral enquanto a verificação estiver pendente, com o APTC aplicado retroativamente assim que a elegibilidade for confirmada, de acordo com o texto do Federal Register. Alternativamente, eles poderiam selecionar um plano contingente que seja mantido e liberado ao emissor somente após a conclusão da verificação. Nesse caso, a cobertura e os subsídios iniciam-se prospectivamente a partir do momento da confirmação, sem pagamento retroativo. A CMS reconhece na análise de impacto da regra que “é improvável que muitos consumidores tenham condições de se inscrever em um QHP com preço integral enquanto concluem o processo de verificação”.
Termina a reinscrição automática com subsídios
A segunda grande mudança afeta os inscritos que retornam. De acordo com as regras atuais, os inscritos existentes no Marketplace são automaticamente reinscritos com assistência financeira. De acordo com a regra proposta, um inscrito que não retorne ao Exchange todos os anos para confirmar sua elegibilidade e verificá-la novamente seria reinscrito sem APTC ou reduções de compartilhamento de custos. Uma janela de verificação de inscrição pré-aberta, que abre em 1º de agosto de cada ano, daria aos consumidores a opção de enviar informações de elegibilidade antecipadamente. O CMS propõe exigir que todas as bolsas disponibilizem essa janela a partir de 1º de agosto de 2027, antes da cobertura de 2028.
A agência projeta que cinco milhões de inscritos anualmente, quase 30% de sua linha de base de 16,9 milhões de 2028, gerarão um DMI sob o novo processo e receberão APTC por uma média de 1,5 meses a menos enquanto suas informações são resolvidas. Prevê-se que mais 332.500 inscritos saiam do mercado a cada ano, dissuadidos pelo processo de verificação. Com um APTC médio de 655 dólares por mês, a CMS estima que o total dos pagamentos de subsídios diminuiria anualmente em 7,6 mil milhões de dólares.
O CMS projeta um aumento médio de prêmio de 0,4% como resultado da mudança nas matrículas, com base na suposição de que os inscritos que saem têm sinistros em 80% da média do pool. Os atuários que precificam os planos ACA para 2027 aplicaram um efeito de seleção maior. A revisão dos registos de taxas feita pela KFF em julho de 2026 revelou uma carga de morbidade de 4 pontos ligada à dinâmica de perda de subsídios, uma suposição materialmente diferente da de 0,4 por cento do CMS. A forma como os preços do grupo de risco para 2028 dependerão de saber se as saídas relacionadas com a verificação se aproximam mais do modelo de barreira administrativa do CMS ou do modelo de seleção orientado por subsídios do mercado.
Um mercado já sob pressão
A regra chega no momento em que as inscrições abertas para 2027 abrem em 1º de novembro, em um mercado que contraiu acentuadamente após o vencimento do subsídio aumentado. As inscrições no mercado caíram 12%, para 19,2 milhões, em fevereiro de 2026, depois que os créditos fiscais de prêmios aprimorados expiraram no final de 2025, e pelo menos seis operadoras anunciaram saídas antes das inscrições abertas de 2027, com retiradas adicionais relatadas nos meses seguintes.
Agentes e corretores ajudaram 76 por cento das seleções de planos HealthCare.gov ativas iniciadas pelo consumidor durante o período de inscrições abertas de 2026, de acordo com o CMS, o que significa que as mudanças operacionais que a regra propõe serão executadas em grande parte por meio de fluxos de trabalho de corretores.
Um inscrito que retornasse e não verificasse novamente de forma proativa de acordo com a regra proposta manteria seu plano, mas perderia sua assistência financeira, não recebendo nenhum APTC até concluir a verificação. Os corretores cujos clientes atualmente passam pela reinscrição automática precisarão substituir esse processo passivo por uma divulgação anual programada para a janela de verificação de 1º de agosto.
A regra é proposta, não final. Os comentários serão entregues em 27 de novembro. A implementação está definida para cobertura de 2028, com a primeira janela de verificação de matrícula pré-aberta em 1º de agosto de 2027.
