Um tribunal derrubou três medidas de classificação. A CMS os abandonou para uma seguradora – não para o resto
O que aconteceu: Entidades da Jefferson Health alegam que o CMS calculou suas classificações de estrelas de 2.027 usando três medidas que um tribunal federal já considerou ilegais
Quem está envolvido: Planos de parceiros de saúde (subsidiária da Thomas Jefferson University) v. HHS e CMS
O que está em jogo: aproximadamente US$ 43 milhões em retenção de descontos perdidos ao longo de 2028, de acordo com a reclamação
Por que é importante: o processo testa se o CMS pode continuar aplicando medidas que um tribunal anulou – e se uma seguradora deve receber tratamento diferente das demais
Onde está: reclamação apresentada em 4 de novembro de 2026, no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito de Columbia; ainda não há decisão
Um tribunal federal anulou 20 medidas de classificação por estrelas do Medicare Advantage em maio. O CMS os retirou da pontuação de uma seguradora. De acordo com um novo processo, continuou a usar três dessas mesmas medidas para avaliar todos os outros.
A Thomas Jefferson University e três seguradoras subsidiárias – Health Partners Plans, Partners Insurance Company e Partners Insurance Company of New Jersey (coletivamente as “entidades Jefferson Health”) – entraram com uma ação contra o Departamento de Saúde e Serviços Humanos e CMS em 4 de novembro no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito de Columbia.
As medidas que não morrerão
A disputa remonta a uma decisão do Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Sul da Geórgia. Em maio de 2026, esse tribunal concluiu que 20 medidas que a CMS utilizou para calcular a classificação por estrelas de 2026 da Clover Insurance Company eram ilegais. Dez confiaram em dados que o CMS não tinha autoridade legal para usar. Os outros dez nunca foram submetidos ao processo de comentários públicos exigido por lei antes que o CMS pudesse adotar novas medidas de qualidade.
O tribunal ordenou que o CMS recalculasse a classificação da Clover sem eles. O CMS cumpriu em duas semanas.
Três dessas medidas anuladas – D08 (adesão medicamentosa para medicamentos para diabetes), D09 (adesão medicamentosa para hipertensão) e D10 (adesão medicamentosa para colesterol) – são as que a Jefferson Health está desafiando agora. A reclamação diz que o CMS usou todos os três para calcular as classificações de estrelas de 2.027 das entidades da Jefferson Health, publicadas em 8 de outubro de 2026.
Depois vem a reviravolta. Quando o CMS calculou a classificação por estrelas da Clover em 2027, alega a denúncia, a agência deixou voluntariamente de fora as medidas que o tribunal da Geórgia havia anulado para 2026. Todas as outras organizações do Medicare Advantage, diz o processo, foram avaliadas usando o conjunto completo – incluindo as medidas que um tribunal federal já havia anulado.
“O CMS agravou suas ações ilegais ao ignorar o precedente Clover no cálculo das classificações por estrelas de 2027 para as entidades JHP (e todos os outros MAOs, exceto Clover), e ao dar tratamento especial ao Clover para 2027”, afirma a denúncia.
O que US$ 43 milhões compram
As apostas financeiras geram meia estrela. Os contratos do Medicare Advantage com classificação inferior a 3,5 estrelas retêm 50% dos descontos que o CMS lhes paga. Aqueles com classificação igual ou superior a 3,5 – mas abaixo de 4,5 – ficam com 65%. Segundo a denúncia, sem as três medidas contestadas, os Contratos H9207 e H1619 subiriam cada um de 3,0 para 3,5 estrelas e o Contrato H3124 subiria de 2,5 para 3,0.
Essa diferença de meia estrela, diz o documento, equivale a aproximadamente US$ 43 milhões em menor retenção de descontos ao longo de 2028. Esses são fundos que as entidades da Jefferson Health dizem que poderiam aplicar em benefícios suplementares, reduções de prêmios e melhoria de qualidade para seus mais de 31.000 membros inscritos na Pensilvânia e Nova Jersey.
Além do resultado final
A denúncia também aponta danos à reputação e à concorrência. O CMS publica classificações por estrelas por meio de sua ferramenta Medicare Plan Finder, que os beneficiários e corretores verificam durante a inscrição. Avaliações mais baixas, diz o processo, podem levar corretores e organizações de marketing terceirizadas a “despriorizar ou recusar a comercialização de planos Star inferiores”, reduzindo a visibilidade das entidades da Jefferson Health no mercado.
Os empregadores e patrocinadores de planos que oferecem opções do Medicare Advantage aos aposentados podem, da mesma forma, tratar as classificações por estrelas como um substituto da qualidade, alega a denúncia, reduzindo ainda mais a capacidade de competição das entidades da Jefferson Health.
O que acontece a seguir
As entidades da Jefferson Health estão pedindo ao tribunal que descarte suas classificações de estrelas de 2.027 para todos os três contratos e ordene que o CMS as recalcule sem as três medidas contestadas. Eles também querem que o CMS ajuste seus descontos para 2028 e permita que eles revisem quaisquer propostas já enviadas.
Enquanto isso, o recurso do CMS da decisão original do Clover está pendente no Décimo Primeiro Circuito, com argumentação oral marcada para a semana de 18 de janeiro de 2027. A maneira como esse recurso chegará poderia remodelar o cenário para este caso e todos os outros desafios de classificação por estrelas no pipeline.
A onda crescente de litígios de classificação por estrelas coloca uma questão prática diante das equipes de conformidade do Medicare Advantage e das redes de corretores: qual versão das classificações eles deveriam planejar?
As alegações nesta reclamação não foram testadas e nenhum tribunal se pronunciou sobre o mérito.
