Muitas operações comuns mal superam uma farsa. Os planos dos empregadores ainda estão pagando por eles

Durante uma geração, o argumento de muitas operações eletivas baseou-se numa simples observação: os pacientes desmaiavam, acordavam e diziam que se sentiam melhor. Uma década e meia de ensaios controlados simuladamente sugerem que a observação era enganosa e que os planos de saúde dos empregadores têm pago a conta.

As últimas evidências chegaram em abril. Pesquisadores finlandeses publicaram Resultados de 10 anos do ensaio FIDELITY no New England Journal of Medicine. O estudo acompanhou 146 adultos com rupturas degenerativas do menisco que foram aleatoriamente designados para uma das operações de joelho mais comuns do mundo, a meniscectomia parcial, ou para um procedimento simulado.

Depois de uma década, a operação real não mostrou vantagem em nenhum desfecho primário. Os pacientes que tiveram isso estavam um pouco pior. As radiografias mostraram que a osteoartrite progrediu em 81% do grupo de cirurgia, em comparação com 70% do grupo simulado, e mais deles precisaram de mais cirurgia no joelho.

Teppo Järvinen, professor da Universidade de Helsinque que liderou o estudo, disse em comunicado que as descobertas sugerem que o procedimento “pode ​​ser um exemplo do que é conhecido como reversão médica”.

FIDELIDADE não é uma exceção. Pesquisadores reunidos 100 ensaios randomizados cobrindo 32 intervenções cirúrgicas e quase 10.700 pacientes em uma análise aberta da rede JAMA de 2022. Eles descobriram que, em média, cerca de dois terços da melhora sentida pelos pacientes após a cirurgia veio de algo diferente da operação. Os principais contribuintes foram a recuperação natural e a tendência dos sintomas voltarem ao normal. A divisão variou amplamente de acordo com o procedimento. Mas para a operação típica estudada, o bisturi foi responsável por uma minoria do benefício.

Para os empregadores, o momento é estranho. Dados preliminares da pesquisa de Pântano coloca o Aumento de 2027 nos custos de benefícios de saúde do empregador em 8,2%o maior em 24 anos, mesmo depois de os empregadores fazerem alterações nos planos. WTW alertou que os custos podem subir 11,1% para empregadores que não tomam medidas corretivas.

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Cirurgia simulada, resultados reais

Os ensaios que causaram mais danos à ortodoxia ortopédica partilham uma característica de design: alguns pacientes foram submetidos a uma operação falsa.

Num ensaio de Houston publicado em 2002, 180 pacientes com osteoartrite de joelho foram designados aleatoriamente para um de três grupos:

• desbridamento artroscópico
• lavagem artroscópica
• um procedimento placebo, em que os cirurgiões fizeram incisões na pele e simularam a operação sem inserir o endoscópio

Ao longo de dois anos, nenhum dos procedimentos reais produziu menos dor ou melhor função do que a simulação.

Os ombros contam uma história semelhante. O ensaio CSAW do Reino Unido inscrito 313 pacientes em 32 hospitais. Ele comparou a descompressão subacromial, que raspa ossos e tecidos moles para aliviar o impacto, com artroscopia diagnóstica isolada e sem tratamento. Nem o CSAW nem um ensaio finlandês paralelo encontraram uma diferença clinicamente significativa entre a descompressão e a cirurgia diagnóstica “placebo”. Uma revisão Cochrane de 2019 classificou a evidência de nenhum benefício clinicamente importante como de alta certeza.

As questões vão além da ortopedia, embora as respostas sejam menos claras.

Seguiu-se o ensaio ProtecT do Reino Unido 1.643 homens com câncer de próstata localizado por uma média de 15 anos. As mortes por câncer de próstata permaneceram em torno de 3% ou menos, independentemente de os homens terem feito cirurgia, radioterapia ou monitoramento ativo, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O tratamento radical reduziu a propagação do cancro, mas os seus efeitos secundários urinários e sexuais duraram muito mais tempo do que muitos pacientes provavelmente esperavam.

Nos EUA, o ensaio CODA randomizou 1.552 adultos com apendicite em 25 hospitais e descobriram que os antibióticos não eram inferiores à cirurgia no estado de saúde de 30 dias. Ainda assim, 29% do grupo de antibióticos teve o apêndice removido em 90 dias. Para muitos pacientes, não para todos, a cirurgia acabou sendo uma opção razoável e não a única.

A profissão não aceitou tudo isso. De acordo com Järvinen, a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos e a Associação Britânica de Cirurgia do Joelho continuaram a endossar a meniscectomia parcial. Ele chamou isso de uma ilustração eficaz de como é difícil abandonar tratamentos ineficazes.

Os cirurgiões também apontam, com razão, que as populações dos ensaios são definidas de forma restrita. Um procedimento que falha em lesões degenerativas em pacientes de meia-idade ainda pode ajudar um paciente mais jovem com lesão aguda.

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As evidências nem sempre mudam a prática

Saber que um procedimento tem desempenho inferior e fazer com que os médicos parem de realizá-lo são duas coisas diferentes.

A Inglaterra mostra tanto a escala do dinheiro envolvido como a rapidez com que a prática pode mudar. Sem nenhuma evidência experimental robusta por trás disso, a descompressão subacromial aumentou 91% para 28.802 procedimentos por ano em 2016/17custando ao NHS mais de £ 125 milhões anualmente. Seis meses após os resultados do CSAW, o NHS England adicionou a operação à sua lista de procedimentos de valor limitado.

A resposta dos EUA tem sido mais difícil de ler. Pesquisadores da Universidade de Oxford descobriram que As taxas do Reino Unido caíram de forma constante após 2011, enquanto as taxas dos EUA não mostraram um padrão claro.

Em 2019, a taxa dos EUA era cerca de seis vezes a do Reino Unido. Essa análise foi divulgada como uma pré-impressão e entra em conflito com um estudo separado de dados de sinistros dos EUA que revelou um declínio considerável entre 2010 e 2018. De qualquer forma, os EUA não acompanharam o recuo da Grã-Bretanha.

Parte da lacuna é estrutural. Ao contrário dos novos medicamentos, os procedimentos cirúrgicos não precisam ultrapassar a barra de eficácia do regulador antes de se espalharem. Num mercado de taxas por serviço, cada operação não realizada é uma receita não faturada.

E muitos dos ensaios clínicos controlados de forma simulada foram realizados por sistemas de saúde pública na Grã-Bretanha e nos países nórdicos, que têm uma razão financeira directa para descobrir o que funciona. Os EUA têm poucos equivalentes.

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Quanto custam esses procedimentos para um plano

Individualmente, as operações em questão não são as reivindicações mais caras que um plano verá. Seu custo vem do volume, da grande variação de preços e do que acontece depois.

Uma análise do CalPERS, programa de benefícios para funcionários públicos da Califórnia, feita por pesquisadores da Universidade da Califórnia, Berkeley, descobriu que os preços da artroscopia do joelho variaram amplamente de acordo com o ambiente:

Quando o CalPERS limitou a sua contribuição para artroscopia de joelho e ombro em US$ 6.000, o preço médio pago caiu 8,8% para procedimentos de joelho e 19% para procedimentos de ombro.

O preço de referência aborda quanto um plano paga por um procedimento. Os testes de cirurgia simulada levantam uma questão maior: se o procedimento deveria ser realizado. A avaliação económica dos próprios investigadores do FIDELITY concluiu que a meniscectomia parcial não foi custo-efetiva em comparação com a cirurgia placebo. Isso foi antes de os dados de 10 anos mostrarem mais operações de acompanhamento no grupo de cirurgia, o que acrescenta exames de imagem posteriores, reabilitação, repetição de procedimentos e tempo afastado do trabalho.

Os clientes autofinanciados sentem isso primeiro

A exposição recai mais diretamente sobre os planos autofinanciados, e esse grupo está crescendo muito além dos grandes empregadores. De acordo com a pesquisa de empregadores de 2025 da KFF, 51% dos trabalhadores abrangidos em empresas com 10 a 199 empregados estão agora em um acordo autofinanciado ou com financiamento nivelado.

Para esses clientes, as alavancas estão ao seu alcance:

• Desenho do plano. Dispensar ou reduzir a partilha de custos de fisioterapia antes de um procedimento ortopédico eletivo.
• Segundas opiniões pré-operatórias. Exija ou recompense uma segunda opinião especializada antes de cirurgia eletiva de coluna, ombro e joelho.
• Contratos de centro de excelência. Julgue os fornecedores sobre se os procedimentos eram apropriados, e não apenas com base no preço do pacote.
• Análise de sinistros. Use os dados da TPA para sinalizar volumes invulgarmente elevados de procedimentos específicos que os ensaios colocaram em causa.

Clientes totalmente segurados têm menos opções diretas. Mesmo assim, um corretor pode fazer perguntas específicas às operadoras na renovação:

• Como a política médica da operadora trata a artroscopia do joelho para osteoartrite?
• A sua análise de utilização reflete as evidências do ensaio?
• Os programas de segunda opinião ou musculoesqueléticos já estão incluídos no prêmio, mas não são utilizados?

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Como aumentá-lo sem parecer racionamento

Nada disso significa que a cirurgia seja um mau negócio. Muitas operações funcionam e funcionam bem. O ponto mais restrito é que uma parcela significativa dos gastos ortopédicos eletivos pode comprar resultados que a fisioterapia, o tempo ou a espera vigilante poderiam proporcionar por menos dinheiro e menos risco.

A forma como isso é enquadrado para os funcionários é tão importante quanto a própria política. Um funcionário disse que “seu plano não vai pagar por isso” ouve racionamento. Um funcionário ofereceu uma segunda opinião e um curso de fisioterapia totalmente coberto teve um benefício. As provas do julgamento apoiam a segunda mensagem: nestes casos, a via conservadora não é a opção orçamental, sendo muitas vezes simplesmente a melhor.

A comunicação é onde muitos programas falham. Pesquisa de Aoncitado por GallagherJohn Tournet, descobriu que os empregadores dos EUA gastam até US$ 20.000 por funcionário em planos de saúde, mas menos de US$ 10 para explicá-los. Um benefício de segunda opinião que ninguém conhece não impede nenhuma operação.

O público deste argumento também está mudando. Os chefes das finanças estão a interessar-se mais pelos gastos com benefícios, com um terço dos CFOs em uma pesquisa da Marsh classificando os benefícios de saúde entre as três principais preocupações com despesas operacionais. Uma estratégia que corta gastos e ao mesmo tempo poupa os funcionários de operações desnecessárias é mais fácil de vender para esse público do que outra rodada de aumentos dedutíveis.

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