O prazo anual para o atestado de conformidade da proibição da cláusula de mordaça, conhecido como GCPCA, termina em 31 de dezembro, e um risco recorrente de conformidade ameaça pegar os empregadores desprevenidos novamente este ano. Muitos patrocinadores de planos presumem que sua operadora ou administrador terceirizado cuidou do envio. Freqüentemente, essa suposição não é verificada até que seja tarde demais.
O GCPCA é um requisito da Lei de Dotações Consolidadas de 2021 (CAA-21), que proíbe planos de saúde de grupo e emissores de seguros de saúde de celebrar contratos com prestadores, TPAs ou outros prestadores de serviços que restrinjam o acesso a dados de custos, qualidade ou sinistros. O atestado anual, submetido aos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) através do portal online da agência, confirma o cumprimento do plano com a proibição de tais restrições em seus acordos. Aplica-se tanto a planos totalmente segurados quanto a planos autossegurados, independentemente do tamanho do plano ou do status de direitos adquiridos. Planos que oferecem apenas benefícios isentos, como cobertura odontológica e oftalmológica autônoma, não são obrigados a comprovar.
Onde a lacuna de arquivamento se abre
Para planos totalmente segurados, a transportadora normalmente apresenta o atestado em nome do empregador, e o envio da transportadora abrange tanto o plano quanto o emissor. Mas essa cobertura automática é mais restrita do que muitos empregadores imaginam. Alguns patrocinadores de planos oferecem um plano médico totalmente segurado e um acordo de auto-seguro. Um benefício farmacêutico específico ou um programa de saúde comportamental são exemplos comuns. Nestes casos, o atestado do transportador cobre apenas a peça segurada. O acordo de auto-seguro requer uma apresentação separada.
Os patrocinadores de planos autossegurados e com financiamento nivelado podem delegar o pedido a um TPA por meio de um acordo por escrito, mas a responsabilidade legal sob CAA-21 não é transferida com ele. Se um TPA não for apresentado dentro do prazo, a responsabilidade permanece com o plano. De acordo com a orientação emitida pelos Departamentos Federais de Trabalho, Saúde e Serviços Humanos e pelo Tesouro em janeiro de 2025, os planos que identificaram uma disposição não conforme em seus contratos não podem simplesmente ignorar o atestado. Eles ainda deverão arquivar e divulgar a cláusula proibida no campo de informações adicionais da submissão.
A janela para alguns empregadores já está mais apertada do que sugere o prazo de 31 de dezembro. A UnitedHealthcare comunicou aos clientes da ASO que as solicitações para que a seguradora cobrisse seu atestado deveriam ser enviadas aos representantes do UHC até 6 de novembro, com documentos comprovativos entregues até 16 de novembro. Os empregadores com acordos ASO sobre o UHC que perderam essa janela interna agora precisam enviar de forma independente através do portal CMS antes do final do ano.
Sobre o que realmente trata o atestado
A GCPCA é frequentemente tratada como um exercício burocrático, mas enquadra-se num quadro de transparência mais amplo que tem implicações directas na gestão do plano. A proibição da cláusula de mordaça é uma das várias disposições da CAA-21 concebidas para garantir que os patrocinadores dos planos dos empregadores possam aceder aos dados de custos e qualidade que os seus planos geram. Que o acesso aos dados é um pré-requisito para fazer uso significativo de ferramentas de transparência de preços e medidas de responsabilização PBM que desde então foram construídos sobre a mesma base jurídica. Um plano operando sob um contrato que ainda contém uma restrição proibida não pode exercer integralmente esses direitos de dados, independentemente de ter apresentado um atestado.
Essa ligação tornou-se mais material à medida que o quadro federal de transparência se expandiu. A alavancagem que corretores e consultores podem construir através do acesso a dados relacionados à CAA depende de os contratos subjacentes estarem livres de restrições, que é o que o atestado pretende confirmar.
O que os consultores precisam confirmar antes de 31 de dezembro
As etapas práticas antes do prazo são simples, mas exigem verificação ativa. Jay Kirschbaum, diretor de conformidade de benefícios e vice-presidente sênior da World Insurance Associates, descreve o padrão no resumo de conformidade de final de ano de 2026 da empresa: identificar quem enviará, confirmar se todas as opções de plano aplicáveis e períodos de relatório estão cobertos e guardar a confirmação de envio. Para clientes com acordos autossegurados ou separados, isso significa verificar o escopo do TPA, e não apenas o plano médico primário. A falha de conformidade mais comum no final do ano, observou Kirschbaum, é a suposição de que outra parte atendeu a um requisito que nunca foi confirmado.
