Nenhuma reforma da Lei de Surpresas poderia reduzir os custos de benefícios do empregador

Uma proposta do Congresso para reformar o processo de disputa de pagamento sob a Lei Sem Surpresas poderia reduzir os custos e os encargos administrativos para os empregadores autofinanciados. Mas grupos de médicos já se opõem a ela, a legislação enfrenta grandes dificuldades na sua forma actual e os corretores de benefícios devem moderar as expectativas dos clientes em conformidade.

O membro do ranking do Comitê de Energia e Comércio, Rep. Frank Pallone (D-NJ), apresentou o Lei de prêmios mais baixos e pagamentos mais rápidos no início de outubro, que substituiria o processo existente de resolução independente de disputas (IDR) – em vigor para serviços prestados a partir de 1º de janeiro de 2028 – com um sistema de pagamento de referência vinculado à taxa mediana na rede, conhecido como valor de pagamento qualificado (QPA).

As perspectivas do projecto de lei estão intimamente ligadas ao resultado das eleições intercalares de 3 de Novembro. Pallone está prestes a tornar-se presidente da Comissão de Energia e Comércio da Câmara se os Democratas ganharem o controlo da Câmara, uma posição que lhe daria significativamente mais poder para fazer avançar a sua legislação. Se os republicanos mantiverem a Câmara, o caminho mais provável será a Lei de Execução da Lei No Surprises, introduzida pelo deputado Greg Murphy (R-NC) e pelo senador Roger Marshall (R-KS), que se concentra no aumento das penas para violações das seguradoras, em vez de substituir completamente o processo de IDR.

De qualquer forma, os analistas e ambos os partidos concordam que alguma forma de reforma da Lei Sem Surpresas avançará no próximo Congresso – a questão é quão abrangente será.

O atual sistema de IDR, que utiliza a arbitragem para resolver disputas de pagamentos fora da rede, gerou aproximadamente US$ 22,4 bilhões em gastos extras entre 2022 e 2025de acordo com uma análise do Centro Universitário de Georgetown sobre Reformas de Seguros de Saúde. Um fator importante: aproximadamente 67 por cento dos 2,5 milhões de litígios apresentados em 2025 foram apresentados por apenas 10 grupos de fornecedores, de acordo com o gabinete do Deputado Pallone.

O que as mudanças propostas fariam

No atual processo de IDR, seguradoras e prestadores propõem, cada um, uma taxa para um determinado serviço fora da rede, e um árbitro escolhe uma após ponderar o QPA e outros dados relevantes.

A partir de 2028, a Lei de Prêmios Mais Baixos, Pagamentos Mais Rápidos eliminaria essa arbitragem “estilo beisebol” e a substituiria por um sistema de benchmarking, pagando aos provedores a taxa média contratada na rede em 31 de janeiro de 2019, ajustada anualmente ao Índice de Preços ao Consumidor, com pagamentos exigidos no prazo de 30 dias após a apresentação de uma reclamação.

A Insurance Business Benefits US recebeu vários comentários de especialistas do setor de benefícios e de saúde.

Clayton Eidson, fundador e CEO da AZ Health Insurance Agents no Arizona, disse que os empregadores autofinanciados em sua prática já estão lhe dizendo que “os volumes de disputas, sentenças de arbitragem e taxas administrativas estão aumentando mais rápido do que se esperava”. Ele disse que a questão fundamental é se um sistema baseado em benchmarks refletirá com precisão o que está acontecendo nos mercados regionais.

Nathan Weller, consultor de seguros da Insurpedia que se concentra na acessibilidade e acessibilidade dos cuidados de saúde, ofereceu uma visão ponderada: “A comparação de pagamentos proporciona mais estabilidade, mas muitas vezes não reflecte com precisão os custos associados a várias especialidades, locais e complexidades de serviços médicos”.

Alan Cohen é cofundador e diretor de produtos da empresa de planos de saúde Centivo, com sede em Buffalo, Nova York. Ele disse que a proposta substitui efetivamente todo o sistema de IDR, observando que os custos extras gerados pelo processo de IDR “pareceram surpreender a todos” e que a reforma “nos levará de volta a uma linha de base, pré-IDR”.

Acrescentou que, de acordo com a proposta, os fornecedores não contratados receberiam a taxa mediana dos fornecedores contratados – algo a que reconheceu que os fornecedores poderiam razoavelmente opor-se, uma vez que optaram por não contratar, mas seriam agora forçados a aceitar uma taxa contratada.

Cohen também sinalizou um risco a longo prazo. A proposta redefine as taxas para os níveis de 2019 com um fator de inflação baseado no índice de preços ao consumidor, na sequência de uma Decisão do Quinto Circuito de agosto de 2026 que considerou inválidos os elementos-chave da metodologia QPA existente.

Com o tempo, disse ele, isto poderá criar uma divergência entre os níveis de pagamento legais e as taxas reais de mercado em áreas onde a inflação dos cuidados de saúde ultrapassa o índice de preços ao consumidor – que, segundo ele, corresponde à maioria dos mercados de cuidados de saúde.

Poupança, previsibilidade e o caso do empregador

Navin Nagiah, CEO da Daffodil Health em São Francisco, disse que a implementação do benchmark QPA beneficiaria tanto os empregadores como os pagadores, reduzindo os pagamentos, reduzindo a imprevisibilidade em prêmios elevados e reduzindo os custos administrativos – incluindo aqueles associados à apresentação de disputas, gestão de taxas de arbitragem e reconciliação de pagamentos.

Ele também observou que a reforma poderia aliviar a pressão ascendente sobre as taxas contratadas, uma vez que os fornecedores negociam actualmente taxas mais elevadas dentro da rede, em parte devido aos resultados potencialmente lucrativos da IDR disponíveis para eles como fornecedores fora da rede.

Kirat Kharode, fundador e CEO da empresa de tecnologia de saúde HealCo em Jersey City, Nova Jersey – que anteriormente passou quase duas décadas na liderança do sistema hospitalar – disse que substituir a arbitragem por uma referência vinculada às taxas medianas na rede “poderia tornar os pagamentos mais previsíveis e reduzir despesas administrativas”.

Mas advertiu que as taxas negociadas “reflectem o poder de mercado, bem como a economia subjacente à prestação de cuidados de saúde”, e que um valor de referência não é automaticamente justo simplesmente porque se baseia na mediana.

Oposição do provedor e a questão da rede

O projeto de lei provocou uma rápida reação da medicina organizada. A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), o Colégio Americano de Médicos de Emergência (ACEP) e o Colégio Americano de Radiologia (ACR) emitiu uma declaração conjunta alertando que a eliminação do processo de IDR eliminaria uma salvaguarda contra pagamentos excessivamente baixos às seguradoras e daria às seguradoras mais influência sobre o reembolso fora da rede.

“Dar às companhias de seguros de saúde um controlo ainda maior sobre os pagamentos médicos não é a solução para as preocupações sobre o processo de IDR – particularmente quando as próprias práticas das seguradoras de saúde estão a contribuir para os problemas que o Congresso deveria abordar”, disse o presidente da ASA, Patrick Giam, M.D.

Os grupos de médicos também caracterizaram a legislação como prematura, argumentando que as recentes mudanças operacionais federais não foram totalmente implementadas, e recomendaram, em vez disso, melhorar a Lei Sem Surpresas através de políticas específicas que reduzam os maus actores.

A sua posição é apoiada por dados. Uma análise de setembro de 2026 submetida ao Congresso pelos grupos de médicos mostrou que as seguradoras não participaram e perderam por inadimplência em 25% dos itens de linha de IDR em 2025ofereceu US$ 1 ou menos em 8% dos itens de linha e, excluindo inadimplências, apresentou ofertas iguais ou inferiores ao QPA para quase 40% dos itens.

Kharode enquadrou o risco da rede em termos práticos: “Estabeleça um valor de referência demasiado baixo e correrá o risco de criar o problema oposto, onde certos fornecedores ficam menos dispostos a contratar ou manter o acesso a serviços específicos.”

Nagiah teve uma visão mais optimista, dizendo que as mudanças reduziriam o incentivo para os prestadores saírem da rede, ajudando os pagadores a manter mais prestadores na rede a melhores taxas.

George Huntley, CEO da Diabetes Patient Advocacy Coalizão e o Conselho de Liderança em Diabetes, disse que podia ver a reforma encolhendo as redes dada a redução do risco fora da rede, mas não esperava que isso reduzisse o acesso aos cuidados de forma ampla. Ele disse que as mudanças “poderiam conter custos de saúde no futuro”.

O que os corretores devem dizer aos clientes empregadores

Apesar da potencial vantagem, os especialistas foram consistentes em que os corretores não deveriam prometer reduções imediatas dos prémios.

Nagiah recomendou que os corretores comunicassem as mudanças propostas sem exagerar seu impacto e, em vez disso, incentivassem os empregadores a solicitar análises de preços da Lei Sem Surpresas de seus administradores terceirizados ou parceiros pagadores, examinassem como os novos modelos de pagamento podem afetar os pagamentos dos provedores e solicitassem maior transparência tanto nos custos atuais quanto nas economias potenciais.

Cohen foi direto sobre a perspectiva legislativa. “É improvável ou impossível ser aprovado na sua forma actual”, disse ele, salientando que o projecto de lei não avançou em nenhuma das três comissões a que foi referido, não tem co-patrocinadores e enfrenta um caminho incerto.

Não se espera que a legislação seja aprovada até ao próximo Congresso, com a Comissão de Formas e Meios da Câmara a adoptar uma abordagem bipartidária e a Comissão de Saúde, Educação, Trabalho e Pensões (HELP) do Senado a realizar mesas-redondas privadas com fornecedores, seguradoras e entidades de IDR.

Kharode disse que os consultores de benefícios devem prestar muita atenção ao que acontece após quaisquer mudanças na lei e que os empregadores não deveriam acreditar na palavra de ninguém de que uma nova fórmula de reembolso está gerando economias.

Ele recomendou que os empregadores exijam que seu administrador terceirizado mostre exatamente quantas reivindicações entraram na resolução de disputas, o que foi inicialmente e finalmente pago, quanto tempo demorou o processo e quanto custou.

Weller disse que os patrocinadores do plano devem tornar-se mais informados sobre esta iniciativa legislativa proposta, rever os seus dados de sinistros e envolver os seus corretores e administradores de benefícios para compreender o provável impacto das reformas.

“Os pagadores precisam de mais do que a garantia de controles de custos”, disse ele. “Os patrocinadores do plano precisam da confiança de que as políticas de reforma de pagamentos preservarão o reembolso adequado dos serviços de saúde e a capacidade de acesso aos serviços de saúde para os funcionários”.