Justin Fallein sobre risco fiduciário, design de rede e a mudança autofinanciada que nenhum corretor pode ignorar
Se você estava esperando o momento certo para ter uma conversa diferente com seus clientes empregadores, Justin Fallein (foto) tem uma mensagem para você: esse momento chegou e se você ainda está esperando, outra pessoa já está tendo.
Fallein é vice-presidente de desenvolvimento de negócios da Healthcare Highways, empresa com sede em Frisco, Texas, por trás da rede Centrus Health Direct. Ele tem quase 25 anos no setor de benefícios de grupo, tendo trabalhado como funcionário de uma transportadora, produtor de agência geral e líder de vendas de TPA antes de chegar onde está agora. Ele viu esse mercado de todos os ângulos, provavelmente por isso fala dele com tanta clareza.
“Os corretores que estão ociosos e continuam a fazer cotações e planilhas e não têm conversas estratégicas sobre como levar os empregadores a um lugar melhor, isso não vai durar muito mais tempo”, disse ele, sem muita cerimônia.
Ele não está errado.
Por que os provedores estão prontos para algo diferente
A Healthcare Highways constrói o que Fallein chama de redes intencionais de alto desempenho, contratando individualmente hospitais e sistemas de saúde em uma determinada região, em vez de lançar um produto nacional padronizado. A meta é economizar até 20% em reclamações médicas em comparação com as amplas redes Blue Cross e Blue Shield, UHC, Cigna e Aetna nas mesmas reclamações e nos mesmos provedores.
A razão pela qual os prestadores estão dispostos a aderir a este modelo resume-se a uma verdade simples e incómoda sobre a forma como os grandes pagadores realmente tratam os hospitais. Fallein conta a história de um de seus atuais parceiros hospitalares que renegociou um contrato com um pagador dominante no mercado de Kansas City. No papel, eles deveriam receber um aumento de reembolso de 6% em 2025. Quando os números foram realmente calculados, o valor líquido foi inferior a 1%.
“Há uma relação muito controversa entre os grandes pagadores e os sistemas hospitalares”, disse ele. “Isso decorre do fato de os pagadores pressionarem continuamente os fornecedores e utilizarem várias disposições contratuais para reduzir o pagamento.”
Essa dinâmica, repetida em milhares de reclamações todos os dias, é a razão pela qual os fornecedores estão cada vez mais receptivos a acordos comerciais que ficam totalmente fora do sistema dos grandes pagadores. Três dos maiores pagadores de saúde do país também estão entre as maiores empresas dos EUA em termos de receitas, gerando milhares de milhões em lucros administrando os planos patrocinados pelos empregadores dos quais depende a maioria dos trabalhadores dos EUA. “Isso é contra-intuitivo para os empregadores que estão tentando economizar dinheiro”, observou Fallein, com admirável eufemismo.
Além do design do plano
É aqui que a conversa muda da administração de benefícios para a estratégia de benefícios. Muitos empregadores, e até mesmo alguns consultores, passam muito mais tempo avaliando a concepção do plano do que examinando a mecânica do acesso à rede e do reembolso. No entanto, os padrões de utilização dos prestadores, a estratégia da rede e as disposições contratuais que regem cuidados complexos e de alto custo podem ser alguns dos impulsionadores mais influentes do desempenho financeiro de um plano.
É também uma área onde o conhecimento técnico pode fazer uma diferença mensurável. Fallein argumenta que as disposições subjacentes aos acordos de rede e de reembolso merecem muito maior atenção, uma vez que podem afectar materialmente as despesas de saúde de um empregador e a sustentabilidade a longo prazo de um plano.
Na prática, isso pode significar que os empregadores paguem mais quando surgirem os seus sinistros mais caros. Uma rede intencional, diz ele, aborda essas questões antecipadamente, negociando condições mais favoráveis desde o início. A Healthcare Highways também realiza uma análise de acesso geográfico, usando mapeamento baseado em CEP para avaliar até que ponto a presença da rede se alinha com o local onde a força de trabalho do empregador realmente mora. É o tipo de detalhe, acredita Fallein, que separa um plano que funciona bem no mundo real daquele que simplesmente parece bom no papel.
A questão fiduciária que não vai desaparecer
A ameaça estrutural ao modelo tradicional de corretagem, na opinião de Fallein, é a exposição ao passivo fiduciário. As ações judiciais de empregadores estão crescendo e testam uma questão simples: os consultores estão apresentando todas as opções disponíveis ou apenas aquelas que geram a comissão mais alta? A estrutura fiduciária da Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria dos Funcionários (ERISA) do Departamento do Trabalho (DOL) já reforçou as lentes. A comunidade jurídica está agora acompanhando o que os regulamentos implicam.
“Durante muito tempo, a indústria abordou os gastos com saúde basicamente da mesma maneira”, disse Fallein. “Os empregadores recebem dados, os consultores analisam os resultados e, em seguida, todos se preparam para o próximo ciclo de renovação. Começamos a ver uma mudança de pensamento, mas muitas organizações ainda operam dentro de uma estrutura que não mudou materialmente a trajetória de aumento dos custos de saúde. Às vezes, a oportunidade não é trabalhar mais dentro do modelo existente, mas olhar para o problema de forma diferente.”
Não é uma pergunta confortável, mas é a correta. Os consultores mais jovens que entram na indústria sem laços legados com o modelo agrupado, diz ele, já estão a responder a esta questão, abordando os benefícios como um problema a resolver e não como um produto para vender.
Seu conselho para todos os outros é prático. Encontre um TPA independente e não BUCA. Sente-se com eles. Aprenda como um programa desagregado realmente funciona. “Se você é um corretor e não está familiarizado o suficiente para falar de forma inteligente sobre programas desagregados, alguém virá e fará isso. É assim que as coisas são agora.”
E a ideia de que o autofinanciamento é apenas para grupos maiores? “Temos grupos que surgiram no ano passado com menos de 100 funcionários que realizaram um programa totalmente autofinanciado”. Depois que os empregadores tomam a decisão, eles permanecem lá. “Os grupos não são desagregados e depois voltam ao ambiente tradicional. Eles são desagregados e depois ajustam e continuam a mudar e a personalizar e a adaptá-lo à sua organização.”
“Não me lembro de uma época na minha carreira em que tenha havido mais interesse e mais envolvimento dos empregadores em fazer algo diferente. Só não me lembro de uma época.”
Um pensamento final
Quando o dia de trabalho finalmente termina para Justin Fallein, o homem que passa suas horas desafiando corporações bilionárias e seus sistemas fecha seu laptop, volta para casa, para sua família, pega um taco de golfe quando pode e, como ele mesmo admite, apenas tenta viver agradecido. Há algo silenciosamente convincente nisso: uma pessoa que vê as falhas da indústria tão claramente quanto qualquer outra pessoa, luta arduamente para mudá-las e depois vai para casa e conta suas bênçãos. Talvez essa perspectiva seja exatamente o que o torna tão eficaz no trabalho.
“Estou apenas tentando viver grato, ser grato por tudo que temos, porque somos absolutamente muito abençoados.”
Em uma indústria que pode oprimir as pessoas, isso não é pouca coisa.
