O CEO do Grupo Phia diz que os dados do plano, a educação dos membros e a responsabilidade podem quebrar o ciclo de renovação
Os custos dos planos de saúde coletivos estão aumentando, os dados estão disponíveis e a maioria dos empregadores não fará nada diferente na renovação, de acordo com Adam Russo, cofundador e CEO do The Phia Group em Canton, Massachusetts, citando um padrão que ele viu se repetir por 26 anos.
Falando com a Insurance Business Benefits após o lançamento do relatório da empresa Pesquisa de corretores de 2026 – que encontrou lacunas abrangentes na preparação fiduciária e na visibilidade do plano – Russo defende que as ferramentas para corrigir o problema já existem e que a única coisa que falta é a vontade de as utilizar.
“Eu uso a definição de insanidade de Einstein”, disse Russo. “Em 26 anos neste setor, não vi nada mudar quando se trata de educar e identificar proativamente – do ponto de vista do corretor – uma, duas, três pequenas coisas que poderíamos fazer e que terão um efeito profundo tanto na redução do custo geral como no aumento dos resultados de qualidade.”
A reunião de benefícios de uma hora que não muda nada
A crítica mais contundente de Russo não se dirige aos dados (porque os empregadores dispõem cada vez mais deles), mas ao que acontece na sala quando os corretores e os patrocinadores dos planos se reúnem.
A típica renovação anual, sugere ele, é uma performance de inevitabilidade. Os prêmios sobem. Os copagamentos aumentam ou os benefícios diminuem. Ninguém abre os dados das reivindicações. Ninguém realiza um workshop sobre como o plano realmente funciona. Ninguém diz aos funcionários que ir ao atendimento de urgência não lhes custa nada, enquanto uma visita ao pronto-socorro custa US$ 250.
Ele também diz que algumas instalações estão cobrando como atendimento de urgência enquanto funcionam como pronto-socorro e cobram de acordo; um problema destacado em um relatório de 2017 do United Health Group e em 2024 pela NPR.
“Na reunião anual de uma hora que você realiza sobre seu plano de saúde, o departamento de RH fala sobre as novas oportunidades de economizar dinheiro, a nova oportunidade para os pacientes se tornarem consumidores de cuidados de saúde?” Russo disse. “Eles passam aquela hora dizendo às pessoas: aqui estão suas opções de plano, bronze, prata, ouro, platina. Veja quanto dinheiro sairá de sua conta. Ainda estamos na rede XYZ.”
O próprio documento do plano agrava o problema, diz Russo. Os documentos resumidos do plano normalmente têm mais de 120 páginas, enquanto a empresa de Russo é especializada em redigi-los e auditá-los; reescrever a linguagem para melhorar o acesso, reduzir custos e fechar lacunas. Nada disso importa, diz ele, se os membros nunca se envolverem no plano fora de uma negação.
“Todas essas coisas incríveis que você coloca no design do seu plano – ninguém está olhando para isso. A única vez que uma pessoa olha para o seu plano é se uma reclamação for negada”, disse ele.
Uma pequena porcentagem está causando quase todos os danos
Por trás do problema de visibilidade que Russo identificou nos dados da pesquisa está uma dinâmica de sinistros específica que ele diz ser consistente em todos os clientes com quem trabalhou em quase três décadas.
Uma pequena fração do gasto total com sinistros – Russo estima que seja inferior a cinco por cento, com base nos dados de clientes do Grupo Phia – é responsável pela esmagadora maioria do aumento de custos em qualquer ano do plano.
“Se um corretor não tiver a oportunidade de analisar seus dados e seu cliente tiver mais de 100 funcionários – cerca de 200 pessoas no plano – ele deveria trocar de administrador”, disse Russo. “Porque se você estiver usando o dinheiro do seu próprio plano para pagar indenizações médicas, você deve ter o direito de ver o que está pagando.”
Ele é igualmente franco em relação às estruturas de incentivos e quer que as transportadoras incentivem os corretores a reduzir os custos.
Um plano de saúde não serve para todos os trabalhadores
Uma frustração relacionada para Russo é a prática padrão da indústria de aplicar modelos de planos quase idênticos a populações de empregadores fundamentalmente diferentes. As grandes transportadoras nacionais, diz ele, oferecem frequentemente o mesmo desenho de plano básico a clientes com dados demográficos, necessidades e perfis de risco de força de trabalho totalmente diferentes.
“Por que o mesmo plano seria dado a um empregador que é um estúdio de ioga – onde todos estão em perfeita forma – e também a um sindicato de caminhoneiros?” ele disse. “Você está me dizendo que as mesmas necessidades são necessárias para ambos?”
A tecnologia, na opinião de Russo, está sendo direcionada para o lado errado da equação. A inteligência artificial está sendo cada vez mais usada para processar e julgar reclamações com mais rapidez. O que não está a ser utilizado – e o que Russo acredita que deveria ser – é repensar a concepção do plano desde o início, utilizando dados da força de trabalho para construir um plano que reflecte quem realmente são os membros.
“A ideia de simplesmente destruir o plano e usar a IA para realmente torná-lo uma experiência de saúde melhor – é ridícula”, disse ele. “As pessoas iriam rir de mim por fazer isso.”
O teste de responsabilidade
Russo faz uma comparação precisa entre o esforço que os empregadores investem na gestão do desempenho dos funcionários e a atenção quase nula dedicada à supervisão dos planos de saúde.
Um trabalhador que ganha US$ 100 mil pode passar por autoavaliações, revisões trimestrais, avaliações de pares e métricas definidas para ganhar um aumento de cinco por cento. Esse mesmo funcionário, que enfrenta uma cirurgia planejada no joelho, normalmente não recebe orientação sobre onde realizar o procedimento, quanto custará ou se existe uma opção melhor em outro lugar da rede.
“Posso acessar a Internet agora mesmo e encontrar a qualidade, o custo, as avaliações e o preço de um par de meias brancas de ginástica na Amazon”, disse Russo. “Tente encontrar essas informações sobre uma cirurgia de substituição do joelho. Mas a sua rede de prestadores preferida – as pessoas veem a palavra ‘preferencial’ e presumem que significa um médico melhor. Não é um médico melhor. Não é uma instalação melhor. Eles concordaram com um determinado preço ou um determinado desconto.”
Construindo o modelo de dentro para fora
No The Phia Group, Russo passou anos construindo o que ele defende que o mercado mais amplo deveria replicar. Os funcionários que estão na empresa há cinco anos recebem assistência médica gratuita – sem franquia, sem copagamento em genéricos e acesso a um médico de atenção primária direto disponível por telefone ou mensagem de texto, com consultas no mesmo dia e sem cobrança de visita ao consultório.
“As pessoas dizem: ‘deve ser um sistema de saúde de merda’”, disse Russo. “Não, é melhor do que o que você tem, eu garanto.”
A empresa também administra dois programas de incentivo financeiro projetados para transformar membros passivos do plano em participantes ativos. Os funcionários que consultam o RH antes de se submeterem a um procedimento planejado recebem um pagamento em dinheiro de US$ 100 – o suficiente, descobriu Russo, para mudar o comportamento sem custos significativos. Os funcionários que identificam e sinalizam erros de cobrança recebem 20% de qualquer economia resultante.
“A primeira pessoa que encontra algo e é paga, conversa sobre isso com todas as outras pessoas que trabalham aqui e isso se torna contagioso”, disse ele. “É preciso construir uma cultura onde as pessoas sejam incentivadas e motivadas a perceber que existe um novo procedimento para cirurgias no joelho – o tempo de recuperação é reduzido pela metade”.
Sua prescrição para qualquer empregador que gaste mais de US$ 1 milhão anualmente em saúde é um recurso interno dedicado – uma pessoa cuja função é monitorar o plano, interagir com os dados e gerenciar relacionamentos com fornecedores.
“Qualquer empresa que gaste mais de US$ 1 milhão em gastos com saúde deveria ter uma pessoa interna”, disse ele. “Tudo o que eles fazem é olhar para o plano de saúde e ver os benefícios como um todo e fazer o que podem para tornar os benefícios de saúde melhores, mais baratos e mais acessíveis”.
“Não importa quanto sejam os aumentos”, disse Russo. “Noventa e cinco por cento dos empregadores não mudarão nada no processo de seguro saúde em nome de seus funcionários no próximo ano. E esse é o problema.”
