Diretor de benefícios da Vensure sobre autofinanciamento, PBMs e necessidades de benefícios de grupo de correção estrutural
O mercado de seguros de saúde coletivos dos EUA não está apenas enfrentando uma queda nos preços, mas também lidando com uma crise estrutural provocada por a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA)conflitos de interesses do gestor de benefícios farmacêuticos (PBM) e um modelo de distribuição de corretores de benefícios que recompensa a inação.
Essa é a opinião de Dan Thompson, Diretor de Benefícios da Vensure Employer Solutions, com sede em Phoenix, Arizona, que supervisiona os benefícios para aproximadamente 2 milhões de trabalhadores americanos em cerca de 27 organizações de empregadores profissionais (PEOs) e 29 agências de folha de pagamento.
“A construção financeira que conhecemos hoje tornou-se, ao longo de quase um período de 100 anos, algo muito, muito perigoso para os consumidores, sem uma alternativa real e clara”, disse Thompson à Insurance Business Benefits.
O problema do MLR e os seus danos duradouros
Thompson traçou o ponto de inflexão até 23 de março de 2010, o dia em que a ACA foi sancionada. O requisito de índice de sinistralidade médica (MLR) da legislação determina que as transportadoras no mercado de grandes grupos gastem pelo menos 85 centavos de cada dólar de prêmio em sinistros, retendo um máximo de 15 centavos.
Ele destacou que, antes de 2010, os prémios de seguro de saúde e os salários acompanhavam-se a uma taxa de aumento aproximadamente comparável, mas os prémios pós-2010 foram (nas palavras de Thompson) “tacos de hóquei”, enquanto os salários se moviam numa linha lenta e plana.
Por exemplo, as transportadoras de pequenos grupos do estado de Nova Iorque solicitaram um aumento médio da tarifa de 23,7% para 2027 – com algumas transportadoras individuais a solicitarem até 28% – antes o Departamento de Serviços Financeiros do Estado de Nova York (DFS) interveio e aprovou um aumento médio de 8 por centoeconomizando às pequenas empresas aproximadamente US$ 1,25 bilhão em comparação com o valor apresentado pelas operadoras.
Mais de um terço dos empregadores dos EUA viram os prémios dos planos de saúde aumentarem 10% ou mais na sua última renovaçãomesmo depois de fazer alterações no plano, de acordo com GallagherRelatório de tendências da força de trabalho de 2026 – Benchmarks de benefícios, conforme relatado pelo IBB.
Relacionamento do PBM com seguradoras
Thompson reservou parte de sua linguagem mais incisiva para gerentes de benefícios farmacêuticos.
No Rastreador do Sistema de Saúde Peterson-KFF 2025Excellus Health Plan, Inc. de Nova York, declarou que “Os medicamentos especiais são usados por aproximadamente 2% dos nossos membros, mas representam mais de 50% do gasto total com medicamentos”.
Essa concentração de gastos, incluindo o aumento da procura de medicamentos com peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), incluindo Wegovy, Ozempic, Mounjaro e Zepbound, não é acidental, de acordo com Thompson.
“Os PBMs são donos da companhia de seguros de saúde para que possam ver o comportamento dos pacientes e o que estão a receber”, disse ele, acrescentando que isto pode constituir um incentivo para evitar opções de fornecimento de custos mais baixos.
Thompson disse que alguns dos clientes de sua empresa importaram pessoalmente medicamentos GLP-1 por meio de programas de fornecimento internacional a um custo 90% menor do que o custo de seu plano de grupo.
Autofinanciamento como caminho viável – para alguns empregadores
Para empregadores na faixa de 51 a 499 funcionários, Thompson vê um impulso significativo em direção ao autofinanciamento, continuando uma tendência de queda para matrículas em pequenos grupos totalmente segurados, que caiu 41% entre 2013 e 2024 de acordo com a pesquisa KFF relatada pelo IBB.
A mudança só produz resultados se for gerida deliberadamente, adverte Thompson.
“É preciso ter vias de atendimento deliberadamente boas e altamente gerenciadas”, disse ele, citando a necessidade de avaliar os registros de segurança dos cirurgiões, monitorar as taxas de readmissão e infecção e direcionar os funcionários para prestadores de serviços de alta qualidade antes que um procedimento seja realizado.
O próprio plano interno da Vensure – abrangendo 3.300 funcionários – é a prova de conceito à qual Thompson retorna com mais facilidade. O plano utiliza preços baseados em referência, pacotes de cirurgia, contratos hospitalares diretos, programas de assistência ao fabricante, programas de assistência ao paciente e fornecimento voluntário internacional de medicamentos. O resultado, disse Thompson, é um aumento de zero por cento nos prêmios por seis anos consecutivos. Vensure também cobre 100% dos prêmios dos funcionários e 25% dos prêmios dos dependentes, observou ele.
Para LLCs unipessoais e grupos de dois a 50 ou de dois a 100 funcionários – o grupo mais fortemente regulamentado – ele argumentou que os reguladores devem criar mecanismos que permitam que empresas de propriedade não comum se unam por meio de planos de saúde fiduciários ou de associação. Vários estados, incluindo Califórniaproibiram efetivamente essas estruturas.
O problema de distribuição do corretor
O problema dos custos estruturais tem um corolário de distribuição, argumenta Thompson, e pode ser igualmente intratável se a indústria for resistente à mudança.
“Quanto maior for o seu aumento, o que acontece com o corretor? Quanto maior for o seu pagamento”, disse Thompson. “É o desenho perverso da distribuição.”
Para o público principal de consultores de benefícios de grupo do IBB, o desafio é direto: os corretores com maior probabilidade de ajudar os empregadores a navegar em direção ao autofinanciamento e a modelos alternativos estão competindo com pares cujas estruturas de remuneração tornam o status quo lucrativo. Thompson, que se descreve como “um corretor de benefícios a empregados recuperado”, é implacável nessa avaliação.
O IBB examinou o crescente risco de responsabilidade fiduciária enfrentado pelos corretores de benefícios que não agem de acordo com os interesses financeiros dos patrocinadores do planouma pressão legal que está começando a concentrar as mentes de uma forma que os incentivos de comissão por si só não conseguem.
Dois problemas, concluiu Thompson, devem mudar simultaneamente: “O modelo financeiro do próprio produto e a estrutura de distribuição”.
