Novas pesquisas fornecem aos consultores de benefícios mais dados para avaliar os resultados do tratamento, embora os retornos a longo prazo permaneçam incertos
Os medicamentos GLP-1 representaram 11,4% do total de pedidos anuais em 2025 para empregadores que os cobrem para perda de peso, de acordo com a Fundação Internacional de Planos de Benefícios a Empregados. A questão que a maioria dos empregadores ainda está a resolver não é se devem cobrir, mas quais os pacientes que têm maior probabilidade de beneficiar.
Um novo estudo divulgado pela Health Transformation Alliance (HTA) aborda essa questão. A HTA é uma coligação de compras de cuidados de saúde propriedade de empregadores que, segundo a organização, inclui mais de 85 empresas norte-americanas que cobrem mais de cinco milhões de vidas. A análise baseou-se nas alegações vinculadas ao Veradigm e no Merative MarketScan, um grande banco de dados de reivindicações comerciais e registros eletrônicos de saúde dos EUA, cobrindo dados de 2018 a 2025. A amostra abrangeu 12,7 milhões de pacientes em duas populações distintas: aqueles com diabetes tipo 2 e aqueles com obesidade, mas sem diabetes tipo 2. O estudo foi observacional, os modelos foram validados internamente pela Merative e o retorno do investimento a longo prazo permanece incerto, uma vez que a maioria dos resultados reflete aproximadamente um ano de acompanhamento.
As conclusões são suficientemente específicas para informar como os empregadores autossegurados e os seus consultores estruturam os critérios de elegibilidade, os requisitos de autorização prévia e os programas de gestão de utilização.
Dois grupos, dois resultados muito diferentes
Entre os pacientes que utilizam GLP-1 para diabetes tipo 2, o estudo identificou dois perfis de resposta distintos. O grupo mais eficaz iniciou tratamento com HbA1c, uma medida da média de açúcar no sangue durante cerca de três meses, acima de 8% e menor gravidade da doença, medida por um Índice de Comorbidade de Charlson (CCI) médio de 1,9. Eles também não tiveram atendimento de emergência ou internação nos seis meses anteriores ao início da terapia. Neste grupo, a HbA1c caiu 2,6 pontos percentuais e a perda média de peso foi de 8,4%. Noventa e quatro por cento permaneceram em terapia durante nove meses ou mais.
O grupo menos eficaz apresentou maior carga de comorbidades, com ICC médio de 2,1. Eles também tiveram uma ou mais visitas ao pronto-socorro ou internações nos seis meses anteriores ao tratamento. Neste grupo, a HbA1c aumentou 0,1 pontos percentuais e os pacientes ganharam em média 2,7% do peso corporal. Oitenta e três por cento permaneceram em terapia durante nove meses ou mais.
O grupo menos eficaz persistiu na terapia com GLP-1 em 83%, em comparação com 94% no grupo eficaz, sem receber nenhum benefício mensurável no controle glicêmico ou no peso. Para os empregadores que pagam por prescrição, esse é um padrão de gastos que os critérios de elegibilidade ao nível do paciente poderiam ajudar a resolver.
“Se pudermos entender melhor quem provavelmente verá um benefício significativo para a saúde, os empregadores poderão se concentrar em levar o tratamento certo às pessoas certas, em vez de tratar todas as prescrições da mesma forma”, disse Rob Andrews, CEO da HTA.
O que as descobertas sobre obesidade acrescentam
Entre os pacientes com obesidade, mas sem diabetes tipo 2, o grupo mais eficaz obteve em média 9,4% de perda de peso, com 84,5% atingindo o valor de referência clínico de 5% ou mais de redução de peso. Oitenta por cento permaneceram em terapia aos nove meses. As principais características distintivas foram um peso inicial de 175 a 299 libras, idade igual ou superior a 44 anos, nenhum distúrbio do sono e menos de três prescrições relacionadas à obesidade antes do tratamento.
O grupo menos eficaz teve em média 5,3% de perda de peso, com 64,4% atingindo o limite de 5%. Menor idade e peso inicial abaixo de 175 ou acima de 299 libras foram as características distintivas.
Em ambas as populações, os pacientes com menor complexidade basal da doença responderam melhor. Os critérios de elegibilidade construídos em torno dessas características poderiam melhorar os resultados e, ao mesmo tempo, limitar os gastos com pacientes cuja terapia provavelmente não ajudará.
A conversa consultiva em torno dos GLP-1 já avançou nessa direção. A cobertura estruturada com autorização prévia e requisitos de elegibilidade clínica é agora o modelo que a maioria dos empregadores está adotando com orientação de consultores, como cobertura de gerenciamento de demanda GLP-1 do empregador documentou. O estudo HTA fornece dados clínicos a nível populacional para ancorar esses critérios, em vez de depender apenas de procurações administrativas.
A HTA observa que o estudo não se destina a prever resultados individuais ou substituir o julgamento clínico. Os critérios de cobertura baseados em dados a nível populacional não abrangerão todos os casos individuais. Os critérios de elegibilidade vinculados a fatores de saúde, como pontuações de comorbidade ou histórico de utilização anterior, também levantam questões sob as regras federais de não discriminação que regem os planos de saúde coletivos, e os consultores devem sinalizar essas considerações para revisão legal antes de qualquer critério ser adotado. Para os empregadores autossegurados que necessitam de um quadro defensável e baseado em evidências para as decisões das BPL-1, os dados oferecem um ponto de partida mais fundamentado do que a maioria dos planos oferece atualmente.
