O crescimento da utilização está superando os descontos do PBM e as renovações para 2027 estão expondo a lacuna
Uma maior garantia de descontos por parte de um gestor de benefícios farmacêuticos (PBM) não significa que os custos farmacêuticos de um empregador autofinanciado estejam a diminuir, e com o crescimento acentuado da utilização do GLP-1 e de medicamentos especiais, o fosso entre as duas medidas está a aumentar de uma forma que se torna cada vez mais difícil de ignorar na altura da renovação.
Este é o principal alerta de Paul Pruitt, diretor de crescimento e cofundador da SHARx, uma plataforma de aquisição de medicamentos sujeitos a receita médica de alto custo, cuja análise aponta para um momento em que os empregadores se dirigem para renovações de benefícios em 2027, com as farmácias a representar agora 25% da despesa total com cuidados de saúde.
Prevê-se que os custos dos medicamentos para os empregadores aumentem 12% em 2026, ultrapassando a tendência geral dos cuidados de saúde, impulsionados pelo crescimento do GLP-1, pela expansão das indicações de medicamentos especializados e pelas terapias celulares e genéticas emergentes, de acordo com o Business Group on Health’s. Pesquisa de estratégia de saúde para empregadores de 2027.
A utilização está superando o desconto
Considere um empregador com 100 membros em uma terapia de alto custo de US$ 10.000 por pessoa anualmente – US$ 1 milhão em gasto total. Uma redução negociada de 10% no preço parece uma economia significativa. Mas se a utilização aumentar para 140 membros, o gasto total aumentará para US$ 1,26 milhão, um aumento de 26% apesar do custo unitário mais baixo. O desconto compensou o preço, mas não o volume, e o orçamento ainda cresceu.
Para Pruitt, essa lacuna entre a poupança nos custos unitários e o gasto total é a falha central na forma como a maioria dos empregadores avalia o desempenho das farmácias. “Os CFOs devem concentrar-se nos gastos totais com farmácias, e não na percentagem de poupança impressa no contrato”, disse ele.
O hipotético se compara aos dados. Uma pesquisa publicada no American Journal of Managed Care descobriu que quase dois terços dos empregadores com benefícios farmacêuticos autofinanciados relataram acordos de descontos para medicamentos especiais que incluem uma garantia de desconto. O estudo levantou a preocupação de que a prevalência de tais acordos possa obscurecer a visibilidade dos empregadores sobre os preços líquidos reais dos medicamentos, potencialmente orientando os formulários para produtos de custo mais elevado e aumentando os custos globais das farmácias.
A utilização, e não o custo unitário, é agora o principal impulsionador dos gastos com medicamentos especiais. Grupo de Estratégias Farmacêuticas Relatório de tendências e gastos sobre o estado de especialidades de 2026 descobriram que os custos líquidos de medicamentos especiais aumentaram 12,5% em 2025, com a proporção de membros que usam pelo menos um medicamento especial subindo de 4,4% em 2023 para 5,5%. O crescimento foi impulsionado pela penetração de membros e por novas indicações de medicamentos, em vez de aumentar o custo por sinistro. Essa é a dinâmica que o SHARx descreve. Mais pessoas estão usando terapias caras, em mais pontos do tratamento e por mais tempo.
O que o contrato não mostra
Os contratos PBM normalmente mostram garantias de descontos, taxas de preenchimento genérico e descontos em receitas médicas. O que eles não mostram é quem está iniciando a terapia, com que frequência e como a utilização mudará ao longo de um ano planejado. A recomendação de Pruitt é modelar GLP-1s, medicamentos especiais, terapias oncológicas, tratamentos autoimunes e infusões de alto custo como linhas orçamentárias separadas, rastreando taxas de novas terapias, taxas de continuação e persistência e terapias em pipeline que se aproximam da elegibilidade para cobertura.
Esse tipo de previsão tornou-se mais urgente à medida que as próprias relações PBM enfrentam um escrutínio. Uma pesquisa da National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions com 408 empregadores, publicada em agosto de 2026, descobriu que a parcela que usa um PBM fora dos três grandes tradicionais – CVS Caremark, Optum Rx e Express Scripts – aumentou de 37% em 2025 para 46%, com mais da metade dos empregadores ainda nos três grandes considerando uma mudança.
Separadamente, o Business Group on Health descobriu que 32% dos empregadores planeiam oferecer modelos PBM transparentes ou de nova geração – acordos que transferem descontos diretamente para os patrocinadores do plano e divulgam os custos líquidos dos medicamentos – em 2027, com outros 47% a ponderar a mudança para 2028 a 2029.
Acesso e cobertura sustentável
Pruitt tem o cuidado de traçar uma linha entre o controle de custos e a restrição de acesso. Restrições contundentes de cobertura, argumenta ele, geram reclamações dos funcionários, absenteísmo e minam a confiança no benefício, transferindo custos em vez de resolvê-los. “O objetivo é o acesso sustentável, e não a aprovação ou negação indiscriminada”, disse ele. Uma estratégia farmacêutica responsável, observa ele, combina diretrizes clínicas, gestão adequada da utilização, defesa do paciente e programas de apoio que melhoram a adesão.
À medida que os gastos com farmácias crescem mais rápido do que a tendência geral com saúde, as métricas na maioria dos relatórios de desempenho do PBM estão medindo o que está errado rumo a mais um ano de projeções de custos de dois dígitos.
