Um em cada quatro funcionários inscritos em benefícios de saúde suplementares tem um pedido reembolsável não apresentado, de acordo com uma nova análise da Nayya, uma plataforma de benefícios alimentada por IA, que analisou 6,7 milhões de pedidos médicos em 611.000 membros no primeiro semestre de 2026.
A análise de Nayya descobriu que a oportunidade média de reembolso é de US$ 1.080 para uma internação hospitalar, US$ 1.796 para uma fratura no antebraço e até US$ 20.000 para um benefício total contra o câncer. Em todo o conjunto de dados, cerca de 300 mil pessoas tiveram pelo menos uma oportunidade de pagamento que não aproveitaram.
Os dados são da própria Nayya, extraídos de sua plataforma, e não de um estudo independente. É, no entanto, consistente com o que uma investigação independente descobriu: os programas do NFP Relatório de tendências de benefícios nos EUA de 2026 constatou-se que menos de um em cada três funcionários utiliza integralmente seus benefícios complementares.
Por que as reivindicações não são arquivadas
O padrão não é novo, mas a análise de Nayya é uma das tentativas mais detalhadas de dimensioná-lo. Os funcionários que passam por um evento qualificado, como uma internação hospitalar, um osso quebrado ou um diagnóstico grave, frequentemente não vinculam esse evento à cobertura suplementar na qual se inscreveram durante as inscrições abertas meses antes. Apresentar uma reclamação significa primeiro lembrar que a apólice existe, depois decodificar o que ela cobre, reunir a documentação e enviá-la, geralmente durante o gerenciamento de uma crise médica.
“As pessoas compram esta cobertura precisamente para estarem protegidas quando o pior acontecer”, disse Sarah Liebel, CEO da Nayya. “O que é doloroso é que o sistema pede às pessoas que se lembrem de uma política, decifrem o que ela cobre e procurem a papelada no momento exato em que têm menos forças para fazer alguma coisa.”
A lacuna de compreensão agrava o problema. A cobertura de indenização hospitalar e de doenças graves, os dois tipos de produtos em que os valores de pagamento são normalmente maiores e os processos de sinistros mais complexos, também estão entre os menos compreendidos pelos funcionários inscritos, de acordo com Nayya.
Reivindicações não registradas remodelam a conversa sobre renovação
Quando as reivindicações não são apresentadas, os dados de utilização na renovação refletem isso. A baixa atividade de reivindicações de benefícios suplementares pode fazer com que a cobertura pareça subutilizada, enfraquecendo o argumento para mantê-la ou expandi-la, mesmo quando os funcionários estão enfrentando eventos de qualificação que desencadeariam pagamentos se soubessem como reivindicá-los.
Essa dinâmica está incentivando as operadoras a agir. Mutual of Omaha e Claritev anunciaram recentemente uma integração que usa dados de reclamações médicas para identificar automaticamente funcionários que podem ser elegíveis para registrar cobertura de acidente, doença crítica ou indenização hospitalar e os notifica para fazê-lo. Enquanto isso, a Securian Financial informou que 49% de certas reivindicações de saúde suplementares entre os clientes participantes foram iniciadas por meio da integração de dados de reivindicações médicas. Quase metade começou somente depois que um sistema automatizado identificou o evento elegível.
A análise de Nayya aborda o mesmo problema de um ângulo diferente. Em vez de uma integração do lado da operadora, a plataforma da Nayya conecta dados de sinistros médicos à cobertura suplementar de um membro e identifica oportunidades de registro quando ocorre um evento qualificado. Nayya disse que o sistema pode então avançar com o processo em nome do membro.
Quando as reivindicações não são registradas em grande escala, os dados de utilização que os consultores trazem para as conversas de renovação subestimam o quanto a cobertura está realmente sendo usada. Uma operadora ou plataforma que possa demonstrar atividade ativa de sinistros, com pagamentos realmente chegando aos funcionários após eventos qualificados, fornece aos consultores uma história concreta para contar aos clientes empregadores sobre o valor da cobertura que eles recomendaram. Sem isso, os benefícios suplementares podem parecer mais um custo do que um benefício, independentemente de como foram concebidos.
